AMA Journal of Ethics

A 20. és 21. században az emberi immunhiány vírusa (HIV), a súlyos akut légzőszervi szindróma (SARS) és a bioterrorista támadások veszélye kérdéseket vetett fel az orvos szerepéről a járványok kezelésében. A modern orvosi etika a jótékonyság, a nem rosszindulat és a beteg autonómiájának tiszteletben tartása elveivel szinte kizárólag az orvos és a beteg közötti kapcsolatra összpontosít. Ennek eredményeképpen ez az etikai keret kevésbé alkalmas arra, hogy az orvos és a társadalom egészének kapcsolatával foglalkozzon. A személyes autonómia gyakran ellentétben áll a közegészségügyi etikával, amely a népesség szükségleteit hangsúlyozza az egyén szükségleteivel szemben.

A személyes hangsúlyozása a közösséggel szemben az orvosokra és betegeikre egyaránt vonatkozik. Valójában a modern járványokkal szemben a “kezelési kötelezettség” koncepciója – bár a 19. század és a 20. század elejének szakmai kódexeiben kifejezetten és nyomatékosan szerepel – ellentétben állt az orvos autonómiájával annak eldöntésében, hogy kit fog kezelni.

Míg napjaink etikai kihívásai újak lehetnek, a járványveszély nem az. Már akkor is jelen volt, amikor 1354-ben Henrik, Lancaster első hercege és IV. Henrik nagyapja egy áhítatos értekezést kezdett írni. A napi bejegyzésekből álló Le Livre de Seyntz Medicines (A szent orvosságok könyve) egyedülálló a középkori áhítatos irodalomban, mivel ez tartalmazza az orvosi metaforák és képek legkiterjedtebb ismert használatát a vallásos tapasztalatok leírására. A könyv Henrik bűneinek katalógusa, különböző sebek és betegségek formájában kifejezve, amelyet a spirituális gyógymódok hasonló beszámolója követ a szokásos középkori orvosi kezelések formájában . Hogy végül mi késztette Henriket e mű megírására, rejtély marad, de mivel ilyen röviddel a fekete halál első, 1347-es angliai érkezése után érkezett, nem nehéz elképzelni, hogy a betegség gyors és pusztító halálozása hatással volt rá.

Life in a Time of Sudden Death

A fekete halál első hulláma 1347 és 1351 között jelentkezett, valószínűleg Kínából érkezett, és két év alatt az európai lakosság körülbelül negyedét-harmadát megölte . Egyes helyeken a történészek becslése szerint a lakosság akár 60 százaléka is meghalt. Ezt az első támadást követően a pestis a következő 300 évben endémiás maradt, és időről időre visszatért, hogy kiirtja a lakosságot. Míg a fekete halálhoz hasonló járványok drámai pusztítást végeztek, a középkori életet állandó halálfélelem kísérte. Még a pestis nélkül is a nők várható átlagos élettartama 29 év, a férfiaké pedig csak 28 év volt. Ilyen zord időkben a legnagyobb félelem a mors improvisa, a gyónás és a bűnbocsánat előtt bekövetkező váratlan halál volt. Ez a félelem csak fokozódott a pestis idején, amikor emberek százezrei betegedtek meg és haltak meg, gyakran néhány napon belül. Ez a félelem volt az is, amely “az áhítatos irodalom egy olyan műfaját hozta létre, amelynek célja a jó cselekedetek ösztönzése és a bűnbánat megfelelő érzésének elősegítése az olvasóban.”

Henry szövege a bűnbánatra való felhívást célzó gyóntató művek egyik példája. A Szent Orvosi könyv első felét bűneinek leírásának szenteli, mint olyan sebeknek, amelyek testének különböző részeit – fejét, szemét, fülét, orrát, száját, kezét és szívét – sújtják. Henrik önmagát betegként, Krisztust pedig orvosként ábrázolja. Egy helyen a bűneit nyílt sebként írja le, amely kezelésre szorul, mondván,

“Segíthettem volna magamon és levághattam volna a végtagot a szív igaz gyónásával és bűnbánatával… Meg kellett volna fenyítenem a testemet, és nemcsak a bűn tüzét, hanem a test forróságát is elvágnom önmegtartóztatással és más megpróbáltatásokkal, hogy a tűz útját elvágjam, és ne tudjon tovább menni” .

A lelki gyógyulás mellett Lancaster Henrik nemesként a legjobb orvosi ellátáshoz is hozzáférhetett volna, még akkor is, ha ez kevés segítséget jelentett volna a pestissel szemben. Ráadásul a korabeli rövid élettartamért felelős balesetek, sérülések és betegségek gyógyítása nagyrészt meghaladta a középkori orvosok lehetőségeit. Ennek következtében a középkori orvosok nagyrészt a megelőzésre összpontosítottak.

A középkorban az orvoslást a gyógynövénykereskedőktől és varázslóktól kezdve a sebészekig és az egyetemi végzettségű orvosokig a legkülönbözőbb szakemberek végezték. Bár volt némi különbség az oxfordi és az európai orvosképzés között, nagyrészt hasonlóak voltak: az első 7 évben a teológiára és a bölcsészettudományokra helyezték a hangsúlyt, majd további 3 évnyi tanulás következett az “MD fokozat” megszerzéséhez. A szabad művészeti képzés magában foglalta a triviumot (nyelvtan, logika és retorika) és a quadriviumot (matematika, zene, geometria és csillagászat). A triviumban tükröződően az érvelés, a vita és a vita volt a legfontosabb elsajátítandó készség. Az orvosi továbbképzést nagyrészt meghatározott szövegek biztosították, főként klasszikus orvosi szerzők, köztük Avicenna és Galénosz. Egyes egyetemek megkövetelték a klinikai gyakorlatot egy orvosnál (amelyet a hallgatónak kellett megszerveznie), mások pedig – különösen Bolognában és Montpelierben az 1300-as évek elején és közepén – megkövetelték az anatómiai boncoláson való részvételt. Az orvossá válás alapja azonban az volt, hogy az ember képes volt megismerni a betegségek okait, és tudta, hogy a betegség hogyan illeszkedik az egészségről szóló intellektuális elméletbe. Ez az intellektualizmus volt az, ami megkülönböztette “a tanult orvost, aki ismerte a dolgok okait a gyógyításhoz értő bérlőtől”.

A sebészet egy különálló és többnyire alacsonyabb rendű mesterség volt, és az orvosok nem gyakorolták széles körben, részben az elvégzéséhez szükséges kézi munka, valamint a folyamathoz kapcsolódó vérveszteség miatt. Valójában egy pápai bulla megtiltotta a papoknak, hogy bármilyen okból vért ontsanak, beleértve a sebészeti beavatkozásokat is. Az ókori görög orvosi elméleteket követve az egyetemet végzett orvosok a betegség humorális elméletét vallották, és arra törekedtek, hogy a betegséget először a megfelelő szellemi keretbe helyezve, majd a humorok – flegma (flegmatikus), fekete epe (melankolikus), sárga epe (kolerikus) és vér (szangvinikus) – kiegyensúlyozásával – gyakran purgatívumok és beöntések segítségével kezeljék.

Amikor Lancaster Henrik elkezdte írni értekezését, még keveset tudtak arról, hogyan terjed a pestis. Az okáról több elméletet is tartottak, Isten bosszújától kezdve a fertőzésen át a bevett orvosi nézetig, miszerint az egyén pestisre való fogékonysága a humorok személyes egyensúlyhiányából ered . Orvosok léptek a helyébe, hogy támogatást, orvosi tanácsokat és még lelki tanácsot is adjanak azoknak a gazdag betegeknek, akik megengedhették maguknak, hogy főállású orvost fogadjanak. De vajon kötelezték-e az orvosokat a szakmai etika átfogó elvei arra, hogy a járvány idején kezeljék a betegeket? A személyes autonómiáról vagy a közegészségügyi etikáról folytatott mai vitáknak van-e előzménye a múlt halálos járványaiban?

A középkori orvosi hivatás

A történelem során az etikai kódexek felfedezésére tett kísérlet során egyes etikusok legalább 3 feltételt javasoltak, amelyek szükségesek a kezelési kötelezettség etikájának kialakulásához . Először is, az orvosoknak fel kellett volna ismerniük, hogy fennáll a fertőzés veszélye. A fertőzésre és a szennyezett levegőre mint a betegség okozójára vonatkozó elméletek már a középkorban is jelen voltak, és ez vezetett az erős szagú gyógynövények és a csípős fákkal való füstölés felírásához, mint a pestis elhárításának módjához. A fertőzés elmélete és a mikroorganizmusok azonosítása azonban csak sok évvel később született meg. Hatékony kezelések hiányában az orvosok a megelőzés sarokköveiként a személyes higiéniát (már amilyen volt) és a jó közérzetet ajánlották, hangsúlyt fektetve a humorok egyensúlyát biztosító étrendi előírásokra.

Második, a járványok szakmai etikai kódexének kialakítása szervezett orvosi szakmát igényel. A 14. század közepén az orvoslás gyakorlása a sokféle engedély nélküli gyakorlóval messze nem volt szervezett. A ma ismert összefüggő orvosi szakma egyszerűen nem létezett a középkorban – “Sörfőzők, akik sebészettel foglalkoztak, apátok, akik gyermekeket szültek, szerzetesek, akik orvosi könyveket írtak, egy kincstári kancellár, aki a királyt orvosolta, egy ciszterci sebész – mind részt vettek a gyógyításban, és mind részt vettek más tevékenységekben is.”

Míg a hippokratészi esküt a középkori orvosok minden bizonnyal ismerték, kevés bizonyíték van arra, hogy jelentősen befolyásolta volna a gyakorlatukat. A jótékonyság és a nonmaleficence etikai elvei megtalálhatók a hippokratészi írásokban, bár a primum non nocerec tényleges parancsolatát nem lehet közvetlenül Hippokratésznek tulajdonítani, annak ellenére, hogy erre számos kísérlet történt . Továbbá a hippokratészi eskü nem fogalmazott meg etikai elveket járványok esetére, hanem inkább a beteg-orvos kapcsolatra összpontosított. És még ezeket az elveket sem ismerték el általánosan; a középkori pestis éveiben az uralkodó bölcsesség egyszerű volt: “menekülj korán, menekülj messzire, és későn térj vissza” . Megjegyezték, hogy ebben az időben valóban létezett valamiféle kezelési etika, de ez inkább a jótékonyság és a szegények iránti szolgálat erőteljes keresztény erényeiből, mintsem a szakmai kötelességtudatból fakadt. Ezek az érzések minden bizonnyal visszaköszönnek Henrik Szent Orvosi könyvében, amikor következetesen Krisztushoz, az orvoshoz folyamodik, hogy gyógyítsa meg őt. “Hozzád, Jézus Krisztus, úgy jövök, mint egy orvoshoz” .

Végezetül, a gyógyítási kötelezettséggel kapcsolatos nyilvános elvárás szükséges ahhoz, hogy az eszme érvényesüljön; “társadalmi szerződésnek” kell lennie orvos és beteg (vagy akár orvos és társadalom) között, hogy létezik ilyen gyógyítási kötelezettség . Kevés bizonyíték van arra, hogy ilyen társadalmi szerződés létezett a középkorban. Az a kevés elvárás, ami létezhetett, valószínűleg a betegek kezelésére vonatkozó keresztényi kötelesség fogalma köré összpontosult.

A középkori pestisévek története jól érzékelteti azt az etikai vákuumot, amelyet az akkori orvosoknak saját maguknak kellett kitölteniük, cselekedeteik alapjaként vallási meggyőződésekre, személyes együttérzésre vagy az önfenntartás pragmatikus aggodalmaira támaszkodva. Az orvosokkal szembeni nyilvános elvárások a járványok idején még ma is némi vitát váltanak ki, mivel kevés kifejezett iránymutatás létezik az orvosok járvány alatti kötelezettségeire vonatkozóan. Valójában a járványok etikájáról szóló jelenlegi vitáink nagy része abból a bizonytalanságból fakad, amely akár az egyes orvosok, akár az orvosok mint csoport felelősségét övezi a járvány kitörése idején. Az orvostudomány történetében és az orvos társadalmi fejlődésében még mindig sok minden ismeretlen. A korlátozott bizonyítékok mellett nem szabad elfelejtenünk,

Minden idők talán leghíresebb orvosa Hippokratész, mégis szó szerint semmit sem tudunk róla. A legtöbb valaha volt orvosi találkozásról sem tudunk semmi konkrétumot. A történelmi feljegyzések olyanok, mint az éjszakai égbolt; látunk néhány csillagot, és mitikus csillagképekbe csoportosítjuk őket. De ami leginkább látható, az a sötétség .