A szaruhártya-fertőzés gyanújának diagnózisa és kezelése olyan lehet, mintha labirintusba lépnénk: Nincs térképünk a célhoz, és sok ígéretes út kiábrándító zsákutcába torkollik. Nem kell azonban eltévednie a beteg kórtörténetéből és vizsgálatából származó számtalan részlet között. Ebben a cikkben a szaruhártya-specialisták részletesen bemutatják, hogyan diagnosztizálják és kezelik a szaruhártya-fekélyeket, abban a reményben, hogy a gyógyulás kereséséhez adnak némi nagyon is szükséges irányt.
Döntő tényezők
Noha a szaruhártya-specialisták általában már előrehaladott stádiumban látják a fekélyeket, nem pedig csak gyanús foltokat, rávilágíthatnak arra, hogy az átfogó szemészorvosnak mire kell figyelnie a beteg anamnézisében és vizsgálatában, hogy kiderítse a beteg panaszának okát.
– Anamnézis. “Az első, második, harmadik és negyedik legfontosabb kérdés, amit fel kell tenni: “Ön kontaktlencsét visel?”. ” – mondja Dr. Sadeer Hannush, a Wills Szemkórház szaruhártya-szakrendelésének kezelőorvosa és a Delaware Valley-i Lions Eye Bank orvosi igazgatója. “A kontaktlencse viselése a fertőző keratitisz leggyakoribb oka. Ha a páciens azt mondja, hogy “igen”, akkor megpróbálhatja azonosítani a kontaktlencse-kezelési protokoll megsértését olyan kérdések feltevésével, mint például: “Alszik benne? Megfelelően tisztítja őket? Úszik-e benne? “
Christopher Rapuano, MD, a Wills Szemkórház szaruhártya
Egy nagy központi Scedosporium gombás szaruhártya-fekély kis hypopyonnal. Figyelje meg az infiltrátum szabálytalan széleit.
Szerviz, hozzáteszi, hogy a kontaktlencsében való zuhanyozás sem túl jó, bár néhány beteg megteszi. “Azt is megkérdezem: ‘Hány éves a kontaktlencse, amit a szemébe tett? ” – mondja Dr. Rapuano. “Éppen ma reggel láttam egy pácienst, aki három hónapon keresztül folyamatosan ugyanabban a kontaktlencsében aludt.”
Ha a páciens nem kontaktlencsét visel, más utakat is fel lehet tárni a kórtörténetben. “Ebben az esetben keressünk más okokat, például egy gyermek körmétől, szempillaspirál keféjétől vagy autó alatt végzett munkától származó traumát” – jegyzi meg Dr. Hannush. Az orvosok azt is megjegyzik, hogy egy bizonyos fajta sérülés vezethet ahhoz, hogy egy bizonyos típusú organizmus bejut a szaruhártyába. Gyakran áll a gombás fertőzések hátterében egy növénytől vagy állattól származó sérülés, vagy valami, ami miatt a földről idegen test került a páciens szemébe, az Acanthamoeba esetében pedig az édesvízzel való érintkezés jelent kockázati tényezőt. Kérdezzen rá a korábbi műtétekről is, mivel mind a szürkehályog, mind a refraktív beavatkozások hajlamosító tényezők a szaruhártya-fertőzésekre.
A kórtörténet másik fontos része, legalábbis a szaruhártya-specialista szempontjából, hogy a beteget kezelték-e már valamivel az állapotára. “Egyes betegek antibiotikumokat – néha erősített antibiotikumokat -, gombaellenes szereket, antiameobikus gyógyszereket vagy vírusellenes szereket szednek” – mondja Dr. Rapuano. “Vannak betegek, akik mindegyiket szedik! A beutaló orvosuk az egész gyógyszertárat rájuk zúdította, abban a reményben, hogy valami hatni fog”.” Dr. Rapuano hozzáteszi, hogy arra is összpontosít, hogy mikor kezdődtek a tünetek. “Ha a tünetek egy nappal ezelőtt kezdődtek, az más diagnózist ad, mintha egy héttel vagy egy hónappal ezelőtt kezdődtek volna” – mondja.
– Vizsgálat. Dr. Bennie H. Jeng, a Marylandi Orvostudományi Egyetem Szemészeti és Látástudományi Tanszékének vezetője szerint kezdetben fontos megerősíteni, hogy valóban fertőzéssel van-e dolgunk. “Először is, amikor megvizsgáljuk a beteget, állapítsuk meg, hogy fertőzőnek tűnik-e vagy sem” – mondja Dr. Jeng. “Néha egy steril infiltrátum fertőzésnek tűnhet, pedig valójában csak gyulladásról van szó a szaruhártyán. A szemészorvos láthatja a kontaktlencsékkel kapcsolatos steril infiltrátumokat, amelyek a periférián jelennek meg olyan dolgok miatt, mint a kontaktlencse túlhordása és a hipoxia. A kihívás tehát az, hogy elég jól megértsük a kockázati tényezőket, és eléggé megbarátkozzunk a klinikai megjelenéssel ahhoz, hogy felismerjük, ha egy infiltrátum valószínűleg gyulladásos, és hogy szteroidokkal kezeljük, ne csak antibiotikumokkal.”
A látásélesség szintje is fontos. “Ha 20/20, és a betegnek egy kis perifériás fekélye van, nem aggódom annyira, mintha kézmozgásokról lenne szó egy nagy központi fekéllyel” – mondja Dr. Rapuano. “Hogy néz ki a szemhéj? Vannak-e a szemhéjakon fekélyek? Volt-e a betegnek övsömöre
Egy kis, mély szaruhártya-fekély, amely központi szaruhártya-perforációt okozott. A fekélyből kisugárzó barázdák mély érintettségre vagy akár perforációra utalnak.
A közelmúltban? A szemhéjak megfelelően záródnak? Ha nem, akkor az expozíció miatt problémákhoz vezethet. A réslámpánál szerezzen képet a fekély méretéről, sűrűségéről és elhelyezkedéséről. Ha a szaruhártya közepén van, az sokkal aggasztóbb, mint ha a periférián van. Mérje fel, hogy mennyi gyulladás van a szaruhártyán, és mennyire vékony. Ha egy súlyos fekélyről van szó, amely a szaruhártya 95 százalékát felemészti, és perforálódni készül, az más kategóriába tartozik, mint egy kis, perifériás infiltrátum fekély nélkül, amely egyáltalán nem vékonyítja a szaruhártyát. Ezután keressen gyulladást magában a szemben; sok elülső kamrai sejt van-e? Van-e a betegnek hypopyonja? Ellenőrizze a szemnyomás értékét is. Ha sok a gyulladás, az IOP valószínűleg elég magas, és kezelni kell”.
Dr. Hannush szerint, ha a fekély a látást veszélyezteti, az általános szemész szinte mindig beutalja a beteget, “mert a látást veszélyeztető fekély esetében a standard ellátás a tenyésztés, és a legtöbb általános szemészorvos nincs felkészülve a tenyésztésre.”
“A következő kérdés az, hogy mi az etiológia” – mondja Dr. Jeng, aki megjegyzi, hogy egyes megjelenések megtévesztőek lehetnek. “Gyakran látjuk, hogy a visszatérő herpes simplex vírusos keratitis a stromában immunfolyamatként jelentkezik, és valójában szteroidokkal kezelik. Tegyük fel azonban, hogy nem gondoljuk, hogy vírusos, hanem inkább egy klasszikus baktérium vagy gomba. Vannak bizonyos jellemzők, amelyek egyik vagy másik irányba mutathatnak. A tankönyvek például azt mondják, hogy a tollas infiltrátum szatellita elváltozásokkal és az endotheliumon lévő plakkokkal gombának számít, és sok esetben ez így is van. Lehet azonban bakteriális is.”
“A beteg állapota is támpontot ad” – jegyzi meg. “Például mondjuk, ha valaki, aki krónikus helyi antibiotikumokat és szteroidokat szed, fertőzést kap: Ez a szem helyi immunhiányos állapotban van, és a fertőzés lehet gombás. A környezet, ahol praktizál, szintén tényező. Például az Egyesült Államok északkeleti részén vagy Észak-Kaliforniában szokatlan, hogy gombával találkozunk, és gyakran valamilyen konkrét oka van annak, ha mégis, például egy krónikus szteroidokat szedő vagy valamilyen módon immunkompromittált beteg. Ezekben az esetekben inkább Candida vagy élesztőgomba-fertőzésre gondolunk. Ha azonban Miamiban vagyunk, ahol meleg és párás a levegő, a szemészek több gombával találkoznak, így nagyobb a gyanújuk, és a gomba általában nem az indolens élesztőgomba, hanem az agresszívebb fonalas fajta.”
Dr. Rapuano szerint az Acanthamoeba specifikus leleteket okozhat, ha tudjuk, mire kell figyelni. “A kórtörténetben a betegek gyakran azt mondják, hogy már hetek óta tart” – mondja. “Lehet, hogy
Az előző képen látható perforált fekély kezelésére cianoakrilát szövetragasztót használtak, ami után kötéses lágy kontaktlencsét helyeztek fel. A kontaktlencse alatt kis légbuborékok láthatók.
már herpeszfertőzéssel kezelték, mert az Acanthamoeba hasonlít rá. Emellett gyakran szélsőségesen nagy fájdalmaik vannak, amelyek jóval aránytalanok a klinikai lelethez és a vizsgálathoz képest. Ilyen esetekben elvégzem a tenyésztést, de néhány mintát elküldök a patológiai laboratóriumba is, hogy a hámban Acanthamoeba-cisztákat keressünk.”
– tenyésztés és kezelés. A szaruhártya-specialisták szerint a következő döntés számukra az lenne, hogy tenyésztik-e a szervezetet, az átfogó szemészorvos számára pedig az, hogy beutalják-e a beteget tenyésztésre. Dr. Rapuano elmagyarázza, hogyan közelíti meg a kérdést. “Azok a dolgok, amelyek arra késztetnek, hogy tenyésztést végezzek: minél centrálisabb; minél nagyobb; minél fekélyesebb – mindezek a dolgok rontják a helyzetet, és valószínűbbé teszik, hogy tenyésztést végezzek” – magyarázza. “Akkor is tenyésztést végzek, ha olyan szokatlan előzményei vannak, amelyek miatt gombára vagy Acanthamoebára gyanakszom. Ami a fekély méretét illeti, ha az átmérője nem éri el a 2 mm-t, általában nem tenyésztem ki. Ha ennél nagyobb, akkor inkább tenyésztést végzek. Ez azonban csak egy irányelv, és nem abszolút.”
Dr. Hannush elismeri, hogy az általános szemészorvos általában nincs felkészülve a tenyésztésre, és általában széles spektrumú antibiotikumot ad a betegnek. “A legtöbben negyedik generációs fluorokinolonokat használnak” – mondja – “vagy egy nagyon jó széles spektrumú gyógyszert, a Polytrimet, amely trimetoprim és polymixin. A trimetoprim nagyon jó Gram-pozitív lefedettségű gyógyszer, különösen az MRSA esetében. A polymixin egy tisztességes gram-negatív gyógyszer, de nem nagyszerű. Régebben a moxifloxacin volt a legnépszerűbb, mert jó gram-pozitív és negatív lefedettséggel rendelkezett. A gatifloxacinnak valószínűleg valamivel jobb a pseudomonas lefedettsége. Nyilvánvaló, hogy ha kontaktlencsével kapcsolatos fekély miatt aggódik, akkor a pseudomonas az első a listán, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják. Pseudomonas esetén, ha nem ad dúsított antibiotikumokat, fontolja meg a gatifloxacint, a ciprofloxacint és a tobramicint.”
Dr. Hannush szerint a szaruhámspecialista is ezt a kúrát fogja követni azoknál a betegeknél, akiknél már nincs helyi antibiotikum, és akiknél a fekély nem veszélyezteti a látást. Ha jelentős elülső kamrai reakció, hypopyon vagy a látótengelyhez közeli fekély van, azt mondja, hogy a szaruhártya-szakorvosok lekaparják, tenyésztik és megerősített antibiotikummal kezdik a beteget. “A dúsított antibiotikumok általában 14 mg/cc tobramicin és vagy 15 mg/cc cefazolin vagy 25 mg/cc vancomycin” – jegyzi meg. “Mindhárom készítményt vegyes gyógyszerésznek kell elkészítenie.”
A kezelési protokollok változhatnak. “A gyógyszereket ébrenlét alatt félóránként, az éjszaka folyamán pedig kétóránként fogom felírni” – mondja Dr. Hannush. “Soha nem csinálom óránként az éjszaka folyamán, mert ettől a betegek teljesen kimerülnek. A cseppek időzítését is igyekszem szétválasztani, hogy ne mossák ki egymást”. Dr. Hannush ezután egy vagy két nap múlva látja a beteget. “A gyógyulás első jele a fájdalom csökkenése” – magyarázza. “Ez akkor is bekövetkezhet, ha a fekély nem néz ki jobban. Ezt követően a következő jel a reepithelizáció és a hypopyon feloldódása. A hypopyon először rendeződik – vagyis már nem folyékony. Nem látszik rajta szint, ehelyett csak úgy néz ki, mint egy tömeg az alsó szögben. Végül a szaruhártya infiltrátum elkezd feloldódni.”
Ha tenyésztést végeztek, az alszakorvosok azt mondják, hogy a maximális hatékonyság érdekében a tenyésztési eredmények alapján állítják be a gyógyszereket. “Ha bebizonyosodik, hogy gombás, akkor jelentősen megváltoztatjuk a gyógyszereket” – mondja Dr. Rapuano. “Natamicint kapnak, ha fuzáriumról van szó, bár sok gyógyszertárban nem kapható, így nem mindig könnyű megtalálni. Ha Candida, akkor általában összetett amfotericin cseppet adhatunk nekik. Ha a patológiai laborban a minták pozitívak Acanthamoebára, vagy nagy a gyanú, hogy Acanthamoeba, akkor Brolene-t és Baquacilt adok nekik, speciálisan összetett formában.”
A szaruhártya-specialisták azt is megjegyzik, hogy a szteroidok szerepet játszhatnak egyes fekélyek kezelésében, bár ezeket óvatosan kell használni. “Néhány nap múlva, ha a fertőzést ellenőrzés alatt tartjuk, tudjuk, hogy mit kezelünk, és a beteg megfelelő antibiotikumokat kap, el lehet gondolkodni néhány szteroid csepp beadásán” – mondja. “A szteroidok azonban kétélű kardot jelentenek a fertőzéses betegeknél. Acanthamoeba vagy gomba esetén nem használjuk őket korán. A bakteriális fertőzéseknél azonban néhányan szépen reagálhatnak, ha sok a gyulladás, mivel az javulhat a szteroidok megfontolt használatával. A szteroidokat szedő betegeket nagyon szorosan nyomon kell követni, és abba kell hagyni a szteroidokat, ha úgy tűnik, hogy rontanak a helyzeten. Az, hogy mikor kezdjük el a szteroidokat, ha egyáltalán használjuk őket, a betegtől függ. Ez lehet két-három naptól egy hétig a fertőzés kezelése után. Erre az alkalmazásra gyakran Lotemaxot vagy Pred Forte-t használunk t.i.d. vagy q.i.d., és meglátjuk, hogyan teljesítenek”.
A következő egy-három hétben Dr. Rapuano lassan csökkenti a gyógyszereket, és éjszakai kenőcsöt ad hozzá az éjszaka folyamán beadott cseppek helyett. “Elkezdünk egy éjszakai kenőcsöt, például gentamicint, ciprofloxacint, polysporint vagy hasonlót használni, majd lassan csökkentjük a napközbeni gyógyszereket” – mondja. “A szteroid cseppet is abbahagyjuk, amint a gyulladás javul, és onnan folytatjuk.”
Nehéz esetek
Némely esetben a szervezeteket nehéz elpusztítani, vagy a sebek nem gyógyulnak. Íme, hogyan kell reagálni.
– Váltson gyógyszert. Dr. Hannush szerint bizonyos esetekben a szervezet más lehet, mint amire először számított. “Ha például a beteg dúsított tobramicint/vancomycint kap, és nincs válasz, újra kell kaparni és tenyészteni” – mondja. “Épp most volt egy ilyen esetem. Újrakapartam, és gombás fekélyre gyanakodtam, ezért empirikusan elkezdtem a betegnek helyileg 1%-os vorikonazolt adni, és kezdett jobban lenni”.
– Sürgősségi transzplantációk. “Ha nem javulnak, akkor lehet rekultúrázni” – mondja Dr. Rapuano. “Vagy megállapíthatja, hogy a fertőzés túl mélyen van, és nem látszik a tenyésztésen, így biopsziát végezhet: egy lyukasztóval a szaruhártya harmadának vagy felének vastagságáig lemegy, és a felét elküldi a patológiára, a másik felét pedig a tenyésztő laboratóriumba.”
“Ha perforáltak”, folytatja Dr. Rapuano, “és úgy tűnik, hogy ez csak egy kis perforáció a szaruhártyán, akkor ragasztóval lezárhatja a perforációt, ha úgy gondolja, hogy a fertőzés javul. Gyakran azonban sürgősségi – vagy “forró” – transzplantációt kell végezni.” Azt mondja, ezek a transzplantációk lehetnek kicsik, ha a perforáció kicsi és a periférián van, de gyakran nagyokra van szükség, mivel gyakran nagy központi fekélyeknél alkalmazzák őket. Az is jobb, ha nem várunk vele túl sokáig, mivel a fekély idővel növekszik. “Ezek az átültetések elég jó sikerrel szüntetik meg a fertőzést, de gyakran elhomályosulnak, és hat-tizenkét hónap múlva meg kell ismételni őket” – mondja.”
– Nem gyógyuló seb. Dr. Rapuano azt mondja, hogy néhány ritka esetben képes elpusztítani a szaruhártyában lévő organizmust, de a fertőzés olyan nagy kárt okozott a szövetben, hogy a felszín nehezen gyógyul. “Ha kezeltük a fertőzést, és úgy tűnik, hogy javul a helyzet, de a szaruhártya karcolás nem gyógyul jól, akkor magzatmembránt használunk” – mondja. A lehetőségek között szerepel a kriokonzervált membrán, például a ProKera és a dehidratált membrán, például az AmbioDisk, az OculoMatrix, a BioDOptix vagy az Aril. “A membrán használata meglehetősen egyszerű” – mondja Dr. Rapuano. “Nincs nagy tanulási görbe. Néhány orvos felragasztja, néhányan összevarrják, néhányan pedig több réteget használnak.” VÉLEMÉNY
Dr. Rapuano konzultált az Allergan, a Bausch + Lomb és a Bio-Tissue számára. Dr. Hannush és Jeng doktoroknak nincs anyagi érdekeltségük a cikkben tárgyalt termékekben.