ABSZTRAKT: Multidiszciplináris konzultációk a kihívást jelentő esetekrőlA Coloradói Egyetem Egészségtudományi Központja hetente tart másodvélemény-konferenciákat, amelyek a betegség legtöbb fontos helyszínét képviselő rákos esetekre összpontosítanak. A másodvéleményért megjelenő betegeket egy onkológus értékeli. A multidiszciplináris konferencia során áttekintik kórtörténetüket, patológiájukat és röntgenfelvételeiket, majd konkrét ajánlásokat tesznek. Ezek az esetek általában kihívást jelentenek, és ezek a konferenciák kiváló oktatási lehetőséget biztosítanak a személyzet, az ösztöndíjasok és a gyakornokok számára. A másodvélemény-konferenciák aktuális eseteket tartalmaznak az urológiai, tüdő, melanoma, emlő, idegsebészet és orvosi onkológia területéről. Az ONCOLOGY alkalmanként közzéteszi az érdekesebb esetmegbeszéléseket és az azokból eredő ajánlásokat. Örülnénk, ha visszajelzést adna a sorozatról; kérjük, vegye fel velünk a kapcsolatot a [email protected] e-mail címen. E. David Crawford, MD, és Al Barqawi, MD, vendégszerkesztők University of Colorado Health Sciences Center and University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
Egy 46 éves multiparous (gravida 3, para 3) nő 7 cm-es, legnagyobb kiterjedésű, tapintható vulváris polipoid tömeggel jelentkezett az alapellátójánál. A massza fájdalommentes volt, és az elmúlt 2 évben egyre nőtt a mérete. Kórelőzményében elhízás, pajzsmirigy alulműködés és 17 éves korában vakbélműtét szerepelt. Családi anamnézisében egy 34 éves korában diagnosztizált mellrákos nővér szerepelt. Magbiopsziát végeztek.
Megbeszélés
Mit mutatott a magbiopszia?
Dr. Amy Storfa: A magbiopszia hematoxilinnal és eozinnal festett metszetei viszonylag kicsi, egységes, eozinofil citoplazmájú orsósejtekből álló daganatot mutattak eozinofil citoplazmával és fakó magokkal, érzékelhető citológiai atípia nélkül. A háttérben különböző számú közepes és nagy méretű erek voltak láthatók, némelyiknek fókuszáltan hialinizált volt a fala (1A. ábra, 1B. ábra). Mitotikus alakzatokat nem azonosítottak. A simaizomaktin, a desmin, a vimentin, az ösztrogénreceptor és a progeszteronreceptorok immunhisztokémiai festése pozitív volt; az S-100 immunhisztokémiai festése negatív volt. A diagnózis agresszív angiomyxoma, más néven mély angiomyxoma volt.
1. ábra: Az alsó női nemi traktus polipoid elváltozásai-
(A) Hematoxilin és eozin (H&E) festés agresszív angiomyxomáról, amely ahypocelluláris tumort mutat számos változó méretű véreret (X100-as nagyítás);
(B) H&E festés agresszív angiomyxomáról, amely jobb oldalon proliferáló, kapilláris méretű vérereket, bal oldalon pedig hipocelluláris strómát mutat orsó alakú sejtekkel, minimális citológiatipiával (nagyítás X200);
(C) H&E festés angiomyofibroblastomáról, amely proliferáló érterekből áll, viszonylag hipercelluláris stromával és enyhe nukleáris pleomorfizmust mutató orsószerű vagy tojásdad sejtekkel (nagyítás X400);
(D) H&E festés a hüvely fibroepithelialis stroma polipjáról, amelyet benignus laphám fed. A subepithelialis kötőszövet ödémás és változó méretű ereket mutat, amelyek közül néhány vastagfalú. A stroma a hipocelluláris és a viszonylag hipercelluláris között változik, és a stromasejtek enyhe pleomorfizmust mutatnak (X100-as nagyítás);
(E) H&E festés vegyes rosszindulatú mirigydaganatról, amelynek bal fele magas fokú adenokarcinóma komponenst, a jobb fele pedig kondroszarkóma komponenst mutat (nagyítás X100); (F) H&E festés adenoszarkómáról, amely a sejtes stroma között elszórtan jóindulatú mirigyes elemeket mutat (nagyítás X40).
Melyek voltak a műtéti leletek?
Dr. Susan Davidson: Dr. Meenakshi Singh: Egy gumiszerű, zselatinos, 10 cm-es tömeg helyezkedett el a bal szeméremajkakban, kiterjedt infiltrációval a környező lágyszövetekbe.
Mit mutatott a tömeg patológiai vizsgálata?
Dr. Meenakshi Singh: Egy 10 cm-es, gumiszerű, zselatinos tömeg helyezkedett el a bal szeméremajkakban: A durva vizsgálat egy 10 X 5,1 X 3,2 cm méretű, sárgásbarna színű, rosszul körülhatárolt lágyszöveti tömeget mutatott ki. A tömeg vágott felülete szürkés-rózsaszínű zselatinos megjelenésű volt; az elváltozás széle infiltrációt mutatott a környező lágyrészekbe. A tömeg hematoxilinnal és eozinnal festett metszetei rosszul körülírt daganatot mutattak, amely a környező kötőszövetbe terjedt. A tumor citológiailag a szövettani jellemzők hasonlóak voltak a biopsziában látottakhoz. A műtéti peremet nem érintette tumor. A végső diagnózis agresszív angiomyxoma volt.
Melyek az agresszív angiomyxoma klinikai jellemzői?
Dr. Davidson: Az agresszív angiomyxomák a vulvovaginális régió, a medence és a gát mély lágyrészeit érintik. Gyakorlatilag soha nem adnak áttétet, hanem inkább lokálisan infiltrálódnak ezekbe a régiókba, potenciális kiújulással és lokális pusztulással. Mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatokat gyakran végeznek a helyi kiterjedés felmérésére. Az elváltozások mintegy 30-40%-a kiújul, és az elváltozások 20 cm-nél nagyobbra is megnőhetnek. Szinte kizárólag az élet harmadik-ötödik évtizedében lévő nők érintettek. Néhány esetről azonban férfiaknál is beszámoltak az inguinoscrotalis területen. Klinikailag ezek összetéveszthetők egy cisztás elváltozással, például Bartholin-cisztával vagy sérvvel. Ezek az elváltozások ritkák, és kialakulásukban nem írtak le specifikus kockázati tényezőket.
Mi az agresszív angiomyxomák kezelése?
Dr. Davidson: Ezeknek az elváltozásoknak a gondos reszekciója negatív műtéti határral elengedhetetlen, mivel a tömeg jellegzetesen infiltratív. Az ösztrogén- és progeszteronhormon-receptorok pozitivitása, valamint ezen elváltozások terhesség alatti felgyorsult növekedése felveti annak lehetőségét, hogy hormonérzékeny elváltozásokról van szó, és talán alkalmasak a gonadotropin felszabadító hormon (GnRH) agonistákkal történő kezelésre.
A GnRH agonistákkal történő adjuváns kezelés különösen akkor lehet hasznos, ha ismert, hogy az elváltozás a műtéti peremek közelébe terjed, és nincs lehetőség több szövet kimetszésére. Sugárterápiáról már beszámoltak ebben a helyzetben, de nem tűnik bizonyítottan előnyösnek.
Milyen más entitásoknak kell szerepelniük a differenciáldiagnózisban?
Dr. Singh: Dr. Davidson: Ennek az elváltozásnak a differenciáldiagnózisába tartozik az agresszív angiomyxoma, az angiomyofibroblastoma, a fibroepithelialis stromális polip, a celluláris angiofibroma és a felületes angiomyxoma.
Dr. Davidson: Dr. Singh: Klinikai szempontból ennek az elváltozásnak a mérete agresszív angiomyxomára utalt, de az angiomyofibroblastoma és a felületes angiomyxoma is a differenciáldiagnózisok listáján szerepelt a megjelenés és a lokalizáció szempontjából.
Dr. Singh: Az elváltozás mérete agresszív angiomyxomára utalt: Angiomyofibroblastoma egy különálló daganat, amelyet először 1992-ben írtak le. Reproduktív korban és korai posztmenopauzális nőknél fordul elő, és jellemzően jól körülírt, pszeudokapszulával. Férfiaknál is beszámoltak róla az inguinoscrotalis régióban. A daganat mérete általában kisebb (< 5 cm), mint az agresszív angiomyxoma. Klinikailag lassan növekvő, fájdalommentes bőr alatti tömegként jelentkezik. Ezek az elváltozások általában jóindulatúan viselkednek, és az agresszív angiomyxomákkal ellentétben nem újulnak ki. Ha mégis kiújulnak, akkor általában arról van szó, hogy az elváltozás a nem neoplasztikus szövetek perifériás pereme nélkül kirajzolódott. Mindenesetre a kiújulás nem destruktív.
Hisztológiailag a tömeg jól körülírt, és inkább rostos, kevésbé myxoid stromával rendelkezik. A háttérben hipocelluláris területek keverednek hipocelluláris területekkel. Az erek finom és vékonyfalúak, és pufók epithelioid stromasejtek csoportosulnak perivascularis mintázatban; ezzel szemben az agresszív angiomyxomák vékony- és vastagfalú ereket egyaránt tartalmaznak (1C ábra). Hasonló immunhisztokémiai profilja van az agresszív angiomyxomával, ezért pusztán immunhisztokémia alapján nehéz megkülönböztetni.
A fibroepithelialis stromális polipok polipoid elváltozások, amelyek lehetnek nyúlványos vagy szessilis, szingulárisak vagy multiplexek. Fiatal és középkorú nők szeméremtestében keletkeznek, jóindulatúak, de kiújulhatnak, ha nem távolítják el őket teljesen. A fibroepithelialis stromális polipok kapcsolatban állnak a hormonokkal; a betegek a diagnózis felállításakor terhesek lehetnek, vagy a kórtörténetben hormonpótló terápia szerepelhet.
Hisztológiailag a polipok orsó- és csillagsejtek, néha többmagvú sejtek magjából állnak rostos stroma hátterében. Az egész polipot rétegzett laphám borítja, koilocitózisra utaló jelek nélkül (1D ábra). Nincs összefüggés a humán papillomavírus-fertőzéssel. Az immunhisztokémiai festések szerint az elváltozás immunreaktív a vimentinre, a desminre, valamint az ösztrogén- és progeszteronreceptorokra. Bizarr stromasejtekről számoltak be, de nem befolyásolják a viselkedést, bár ez felvetheti a szarkóma gyanúját. (Ezért ezeket az elváltozásokat néha pseudosarcoma botryoidesnek nevezik.) Egy másik megfontolás lehet a sarcoma botryoides, amelyet a prepubertáskori megjelenés és a vázizom markerekre pozitív immunhisztokémia különböztet meg.
A celluláris angiofibroma ritka, jól körülírt gumiszerű stromadaganat, amely középkorú nők vulvájában keletkezik. Ez az elváltozás jóindulatú, és kimetszés a kezelés. A celluláris angiofibromák szövettanilag egységes, fásult orsósejtekből és sok vastagfalú érből állnak, amelyeken többnyire perifériásan érett adipociták gyűlnek össze. A celluláris angiofibroma immunhisztokémiai profilja desmin-negatív és vimentin-pozitív, ami segít megkülönböztetni a desmin- és vimentin-pozitív agresszív angiomyxomától.
A felületes angiomyxoma lassan növekvő, általában 5 cm-nél kisebb átmérőjű, fájdalommentes bőr alatti tömeg. Bár ez a daganat a nemi szervek területén fordul elő, olyan helyeken is megtalálható, mint a fej-nyaki régió és a törzs. Többszörös cutan myxomák és angiomyxomák jelenléte felvetheti a Carney-komplexus gyanúját. Ez fontos társulás lehet, mivel a Carney-komplexusban szenvedő betegeknél fokozott a szívizomzat és a hirtelen halál kockázata. Bár a felületes angiomyxoma jóindulatú, az elváltozás nem destruktív megjelenés esetén körülbelül 30%-ban kiújul. Ajánlott a tiszta margóval történő kimetszés. Histológiailag az elváltozás a dermiszben helyezkedik el és multilobulált; fibroblasztok és vastagfalú erek egy myxoid mátrixban alkotják az elváltozást.
A másik elváltozás, amely az alsó nemi szerv polipjaként jelentkezhet, a malignus mllerianus vegyes tumor (carcinosarcoma). Bár ezeknek az elváltozásoknak a többsége méh primerként jelentkezik, ritka hüvelyi karcinoszarkómákról is beszámoltak; más helyekről származó áttéteket ki kell zárni. Ez a rosszindulatú elváltozás általában idősebb, posztmenopauzában lévő nőknél fordul elő, de fiatalabb nőknél is jelentettek eseteket. A hüvelyben az elváltozások polipoid alakot vesznek fel.
Hisztológiailag a karcinoszarkóma egy rosszindulatú hámkomponensből áll, amely általában mirigyes, szarkomatózus komponenssel, amely lehet homológ vagy heterológ. A mesenchymalis komponens jellemzően differenciálatlan szarkóma, leiomyosarkóma vagy homológ esetekben endometrium stroma szarkóma. Ha heterológ, a mesenchymalis komponens leggyakrabban rosszindulatú porc vagy vázizom (1E ábra). A tamoxifen-terápia és a karcinoszarkóma között összefüggést feltételeztek. Klinikailag a primer vaginális carcinosarcoma prognózisa rossz, és a betegeknél gyorsan alakulnak ki áttétek.
A differenciáldiagnózisban az adenosarcoma is megfontolandó. Ha a hüvelyben keletkezik, valószínűleg exofitikus elváltozásként jelentkezik. A legtöbb hüvelyi adenoszarkóma azonban a méhnyálkahártyából vagy a genitális traktus más pontjáról származó áttétet jelent. Histológiailag ez egy kevert tumor, amely egy jóindulatú epithelialis mirigykomponensből és egy rosszindulatú mesenchymalis komponensből áll (1F ábra).
Hogyan különbözne ezen egyéb entitások kezelése az agresszív angiomyxoma kezelésétől?
Dr. Davidson: Az angiomyofibroblastoma, a fibroepithelialis stromális polipok, a celluláris angiofibroma és a felületes angiomyxoma sebészi kimetszéssel kezelhetők. Minden esetben fennáll a kiújulás lehetősége, ha neoplasztikus szövet marad. A fenti elváltozások viszonylag jól körülírtak. Ezzel szemben az agresszív angiomyxomák diffúzan beszűrődnek a környező lágyrészekbe, és a kimetszéskor, valamint a szövettani vizsgálat során nagy figyelmet kell fordítani a műtéti határra.
Az agresszív angiomyxomáknak vannak ismert citogenetikai eltérései?
Dr. Storfa: A 12. kromoszómán található HMGIC DNS-architekturális faktor az agresszív angiomyxomákban átrendeződik, és aberráns fehérjeexpressziót eredményez. A HMGIC expressziója jelen van az agresszív angiomyxomák sejtmagjaiban, de hiányzik a differenciáldiagnózisban figyelembe vett egyéb entitásokban. Ez a tudás hasznosnak bizonyulhat az agresszív angiomyxoma és szövettani mimikájának megkülönböztetésében, valamint a reziduális betegség értékelésében. Megjegyzendő, hogy a HMGIC aberráns expressziójáról számos más jóindulatú mesenchymalis daganatban, például endometriális polipokban, méh leiomyomákban, lipomákban és pulmonális hamartomákban is beszámoltak.
Milyen kimenetelű volt ez az eset?
Dr. Davidson: A rezekciós minta végleges patológiája negatív műtéti margint mutatott, és a betegnél 3 év elteltével nincs nyoma kiújulásnak. Ha mégis kiújult volna a tumor, vagy kezdetben rezekálhatatlan lett volna, GnRH-agonista terápiát javasolnék.
Feljelentések:
A szerzőknek és a konferencia résztvevőinek nincs jelentős anyagi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy bármely szolgáltatás nyújtójával.
1. McCluggage WG: A morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions áttekintése és aktualizálása. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Vulvovaginális lágyrészdaganatok: Frissítés és áttekintés. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: World Health Organization Classification of Tumors Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Jelentés egy esetről. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: A női genitális traktus mesenchymális tumorai és tumorszerű elváltozásai: szelektív áttekintés, különös tekintettel a közelmúltban leírt entitásokra. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.