HEROIN
A morfin diacetilszármazékával, a heroinnal széles körben visszaélnek, és ez a visszaélés elkerülhetetlenül sok halálesettel és a sürgősségi osztályon tett látogatással jár. A heroint elszívják, felszippantják vagy beadják, akár bőr alá (“bőrbe pattintva”), akár intravénásan. Intravénásan bevéve a heroin a bőr meleg kipirulását és intenzív örömérzetet okoz.1 Ezek és a heroin egyéb farmakológiai hatásai elsősorban a kábítószer gyomor-bélrendszeri és központi idegrendszeri (CNS) ópiátreceptorokra gyakorolt hatásaiból erednek.2 A CNS-re gyakorolt hatásai révén a heroin enyhíti a fájdalmat, elnyomja a köhögést, csökkenti a légzést és elhomályosítja az érzékszerveket. A bélben a heroin zavarja a bélmozgást. A heroin másik jól ismert hatása a pupillaszűkület, amely valószínűleg az oculomotoros komplex autonóm részének szintjén közvetített hatás.
A heroin túladagolás jellemzői a kóma, a tűhegyes pupillák és a légzésdepresszió.1 Ezek közül a légzésdepresszió a legégetőbb probléma. Ez könnyen és gyorsan visszafordítható az opioidantagonisták, a naloxon vagy a nalmefén segítségével. A naloxon rövid plazmafelezési ideje (kb. 60-90 perc) miatt sok opioid hosszú felezési idejéhez képest a betegek szoros megfigyelése szükséges, ha ezt a szert alkalmazzák, és néhány betegnek ismételt adagolásra lesz szüksége. A nalmefén, amelynek hosszabb a plazma felezési ideje (kb. 11 óra), számos sürgősségi osztály farmakológiai eszköztárába bekerült, és ma már sokan jelentős klinikai előrelépésnek tekintik.3
A heroin-visszaéléssel kapcsolatos neurológiai szövődmények nem fertőző és fertőző eredetű szövődményekre oszthatók. A nem fertőző eredetűek többnyire a heroin túladagolás okozta hipoventiláció és hipotenzió következtében fellépő agyi hipoxiából erednek.4 Ezek közé tartozik az agyi infarktus5,6 és az akut vagy késleltetett poszthypoxiás leukoencephalopathia.7,8 A heroin túladagolást követő agyi infarktus a nem fertőzött betegnél közvetlen érkompresszióval,5 esetleges vasculitisszel vagy vasospasmusszal,9,10 vagy tromboembóliás eseményekkel is járhat.11 A heroin közvetlen hatása az agyi erekre további vizsgálatokra vár.
A heroinfüggőknél megfigyelt, fertőzéssel összefüggő neurológiai szövődmények közé tartozik a meningitis, az agyi tályog, az embóliás infarktus (endocarditisben szenvedő betegeknél) és a humán immundeficiencia vírus (HIV) okozta neurológiai zavarok.12 A vénán belüli kábítószer-használat szerepe a HIV terjedésében jól ismert, és jelentős közegészségügyi problémának számít.
A heroinfogyasztással kapcsolatos egyéb neurológiai szövődmények közé tartozik a myelopátia (elsősorban a nyaki és mellkasi szinten),13 a görcsök,14 és a bazális ganglionok sérüléséből eredő extrapiramidális diszfunkció.11,15,16 Ezek a neurológiai szövődmények is valószínűleg a légzésdepresszióval és hipotenzióval kapcsolatos hipoxiás-ischaikus inzultus következményei. Tetrahidrobiopterinhiányos környezetben is észleltek reverzibilis parkinsonizmust.17 Ezen kívül leírtak egy progrediáló ventrális pontinus szindrómát heroinabúzust követően18; ennek hátterében álló okok nem jól ismertek.
Perifériás idegrendszeri zavarokat is észleltek heroinabúzusban szenvedőknél. Ezek általában az idegeknek a bódultság időszakai alatti hosszan tartó kompressziójára vagy az injekció által okozott közvetlen traumára vezethetők vissza.19 A brachialis és lumbosacralis plexopátiák megjelenése a heroinhasználatot követően azonban nehezen magyarázható ezen az alapon. Ezekben az esetekben helyi fertőzéseket, rabdomiolízist és autoimmun folyamatokat hoztak fel etiológiai tényezőként.20
Nincs bizonyíték arra, hogy a heroin vagy más ópiátok közvetlenül neurotoxikusak lennének az agyra. Számos jelentés szól azonban olyan személyekről, akiknél akut toxikus szivacsos leukoencephalopathia alakult ki az előmelegített heroin belégzésével összefüggésben (“a sárkány üldözése”).21,22 Ennek a leukoencephalopathiának az oka nem ismert bizonyossággal, de úgy vélik, hogy a heroin szabad bázisformájának melegítése során keletkező toxikus származékkal áll összefüggésben.22
Súlyos neuropszichiátriai deficitek ritkán fordulnak elő közönséges ópiátfüggőknél. Egy vizsgálat, amelyben részletes neuropszichiátriai vizsgálatokat végeztek hét heroinfüggőnél, akiket átlagosan 32 éven át gyógyszeres heroinon tartottak fenn, enyhe és következetlen kognitív hiányosságokat, valamint enyhe vagy semmilyen eltérést nem mutatott a komputertomográfiás (CT) vizsgálatokon, amikor az alanyokat összehasonlították a megfelelő kontrollcsoporttal.23 Újabb vizsgálatok összhangban vannak ezekkel a korábbi megfigyelésekkel.24 A heroinfüggők agyának posztmortem neuropatológiai értékelése inkább olyan rendellenességeket mutat, amelyek a hipoxiás-ischaemiás károsodástól várhatóak (beleértve az ischaemiás neuronvesztést, a fokozott gliafibrilláris savas fehérje és a mikroglia proliferációját), mint a heroin közvetlen neurotoxikus hatására utaló bizonyítékokat12 .
Az opioidfüggőség kezelésére többféle farmakológiai megközelítés áll rendelkezésre.25 Az egyik az olyan ópiát-agonista gyógyszerekkel történő terápia, amelyeknek hosszabb a hatásidejük, mint a heroiné, és szájon át bevehetők; a metadon, egy teljes opioid-agonista, ebbe a kategóriába tartozik. Az opioidfüggőség kezelésében egyre gyakrabban alkalmazott másik szájon át szedhető opioid hatóanyag a buprenorfin, egy részleges opioid agonista. Az agonista gyógyszerek mellett ópiátantagonistákat is kipróbáltak az ópiátfüggőség kezelésében (naltrexon). Mivel az ópiát-antagonisták akut elvonási tüneteket idézhetnek elő az ópiátfüggő egyénnél, a narkotikum-antagonisták alkalmazását a visszaesés megelőzésére törekvő ópiátmentes alanyokra kell korlátozni. Egy másik megközelítés az ópiáthasználat abbahagyását (“detoxikálás”) követeli meg. Egy sor gyors és ultragyors detoxikációs eljárás van kialakulóban.26 Ezeknek az eljárásoknak a hosszú távú hatékonyságát még meg kell határozni.