Ápolási diagnózis útmutató és lista:

Tudja meg a NANDA ápolási diagnózis írása mögötti fogalmakat ebben a végső útmutatóban és ápolási diagnózislistában (most frissítve a 2021-es évre). Tudja meg, mi az ápolási diagnózis, annak története és fejlődése, az ápolási folyamat, a különböző típusok, az osztályozások, és hogyan írja helyesen a NANDA ápolási diagnózisokat. Ebben az útmutatóban tippek is szerepelnek, hogyan fogalmazhat meg jobb ápolási diagnózisokat, valamint útmutatók, hogyan használhatja őket az ápolási gondozási tervek (NCP) elkészítésénél.

Mi az ápolási diagnózis?

Az ápolási diagnózis egy egyén, család, csoport vagy közösség által az egészségi állapotokra/életfolyamatokra adott emberi válaszreakcióra vagy az erre adott válaszreakcióra való veszélyeztetettségre vonatkozó klinikai ítélet. Az ápolási diagnózis biztosítja az ápolási beavatkozások kiválasztásának alapját az ápoló felelősségi körébe tartozó eredmények elérése érdekében. Az ápolási diagnózisok az ápolási értékelés során szerzett adatok alapján készülnek, és lehetővé teszik az ápoló számára az ápolási terv kidolgozását.

Az ápolási diagnózis céljai

Az ápolási diagnózis célja a következő:

• Segít az ápolási prioritások meghatározásában és segít az ápolási beavatkozások irányításában az azonosított prioritások alapján.
• Segít az elvárt eredmények megfogalmazásában a harmadik fél fizetők minőségbiztosítási követelményeihez.
• Az ápolási diagnózisok segítenek azonosítani, hogy egy ügyfél vagy csoport hogyan reagál a tényleges vagy potenciális egészségügyi és életfolyamatokra, és ismerik a rendelkezésre álló erőforrásaikat, amelyekből a problémák megelőzése vagy megoldása érdekében meríteni lehet.
• Egy közös nyelvet biztosít, és alapot képez az ápoló szakemberek és az egészségügyi csoport közötti kommunikációhoz és megértéshez.
• Egy értékelési alapot biztosít annak megállapításához, hogy az ápolás hasznos volt-e az ügyfél számára, és költséghatékony volt-e az ápolás.
• Az ápolóhallgatók számára az ápolási diagnózisok hatékony tanítási eszközt jelentenek a problémamegoldó és kritikai gondolkodási készségük csiszolásához.

Az ápolási diagnózisok, az orvosi diagnózisok és az együttműködési problémák megkülönböztetése

Az ápolási diagnózis kifejezéshez három különböző fogalom kapcsolódik. Utalhat az ápolási folyamat megkülönböztetett második lépésére, a diagnózisra. Az ápolási diagnózis arra a címkére is vonatkozik, amikor az ápolók a NANDA-I által jóváhagyott ápolási diagnózissal megfelelően felcímkézett gyűjtött adatokhoz jelentést rendelnek. Például az értékelés során az ápoló felismerheti, hogy a kliens szorong, fél, és nehezen alszik. Ezeket a problémákat ápolási diagnózisokkal jelöli meg: szorongás, félelem és alvászavar. Végül az ápolási diagnózis a NANDA által létrehozott és jóváhagyott osztályozási rendszerben szereplő számos diagnózis egyikére utal. Ebben az összefüggésben az ápolási diagnózis a betegnek a betegségre adott válaszán alapul. Azért nevezik “ápolási diagnózisnak”, mert ezek olyan ügyek, amelyek egy különálló és pontos cselekvést tartanak, amely ahhoz kapcsolódik, amivel kapcsolatban az ápolóknak autonómiájuk van, hogy egy adott betegséggel vagy állapottal kapcsolatban intézkedjenek. Ez magában foglal mindent, ami fizikai, mentális és lelki típusú válasz. Ezért az ápolási diagnózis az ápolásra összpontosít.

Az orvosi diagnózist ezzel szemben az orvos vagy a megelőző egészségügyi szakember állítja fel, amely inkább a betegséggel, az egészségügyi állapottal vagy a kóros állapottal foglalkozik, amelyet csak a szakember tud kezelni. Sőt, a tapasztalat és a know-how révén a konkrét és pontos klinikai egységet, amely a betegség lehetséges oka lehet, az orvos ezután vállalja, ezért biztosítja a megfelelő gyógyszert, amely meggyógyítja a betegséget. Az orvosi diagnózisokra példa a cukorbetegség, a tuberkulózis, az amputáció, a hepatitis és a krónikus vesebetegség. Az orvosi diagnózis általában nem változik. Az ápolóknak követniük kell az orvos utasításait, és végre kell hajtaniuk az előírt kezeléseket és terápiákat.

A kollaboratív problémák olyan lehetséges problémák, amelyeket az ápolók önálló és orvos által előírt beavatkozásokkal egyaránt kezelnek. Ezek olyan problémák vagy állapotok, amelyek orvosi és ápolási beavatkozásokat egyaránt igényelnek, az ápolási szempont az ügyfél állapotának figyelemmel kísérésére és a lehetséges szövődmény kialakulásának megelőzésére összpontosít.

A fentiekben kifejtettek szerint most már könnyebb megkülönböztetni az ápolási diagnózist az orvosi diagnózistól. Az ápolási diagnózis a betegre és annak fiziológiai és pszichológiai reakcióira irányul. Az orvosi diagnózis ezzel szemben konkrétan a betegségre vagy az orvosi állapotra vonatkozik. A középpontjában a betegség áll.

NANDA International (NANDA-I)

A NANDA-International, korábbi nevén az Észak-Amerikai Ápolási Diagnózis Szövetség (NANDA) a standardizált ápolási diagnózisok meghatározásának, terjesztésének és integrálásának fő szervezete világszerte.

Az ápolási diagnózis kifejezést az ápolási szakirodalomban először az 1950-es években említették. A Saint Louis Egyetem két oktatója, Kristine Gebbie és Mary Ann Lavin felismerte az ápolók ambuláns ellátásban betöltött szerepének meghatározásának szükségességét. 1973-ban tartották a NANDA első országos konferenciáját az ápolási diagnózisok hivatalos azonosítására, kidolgozására és osztályozására. Az ezt követő országos konferenciákra 1975-ben, 1980-ban, majd ezt követően kétévente került sor. Az Egyesült Államokban és Kanadában dolgozó ápolók részvételének elismeréseként a csoport 1982-ben elfogadta a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) nevet.

2002-ben a NANDA az Észak-Amerikán kívüli tagság jelentős növekedésére reagálva NANDA International (NANDA-I) lett. A NANDA rövidítést az ismertség miatt megtartották a névben.

A diagnosztikai címkék felülvizsgálata, finomítása és kutatása folytatódik, mivel minden kétévente megrendezett konferencián új és módosított címkéket vitatnak meg. Az ápolók diagnózisokat nyújthatnak be a diagnosztikai felülvizsgálati bizottsághoz felülvizsgálatra. A NANDA-I igazgatótanácsa adja meg a végső jóváhagyást a diagnózisnak a címkék hivatalos listájára való felvételéhez. 2020-ig a NANDA-I 244 diagnózist hagyott jóvá klinikai használatra, tesztelésre és finomításra.

Az ápolási diagnózis története és fejlődése

Ebben a részben azokat az eseményeket tekintjük át, amelyek az ápolási diagnózis mai fejlődéséhez vezettek:

• Az ápolás szakmai státuszának megszerzésének igénye, a számítógépek növekvő használata a kórházakban az akkreditációs dokumentációhoz, valamint az ápolók egységes nyelvezet iránti igénye vezetett az ápolási diagnózis kialakulásához.
• A második világháború utáni Amerikában megnőtt a katonai szolgálatból visszatérő ápolók száma. Ezek az ápolók magasan képzettek voltak az orvosi diagnózisok orvosokkal való kezelésében. A békeidős gyakorlatba visszatérve az ápolóknak szembe kellett nézniük az orvosok újbóli dominanciájával és azzal a társadalmi nyomással, hogy visszatérjenek a hagyományosan meghatározott női szerepekhez, csökkentett státusszal, hogy helyet csináljanak a munkaerőpiacon a hazatérő férfi katonáknak. Ezzel együtt az ápolók fokozott nyomást éreztek arra, hogy újradefiniálják egyedi státuszukat és értéküket.
• Az ápolási diagnózist tekintették annak a megközelítésnek, amely “olyan referenciakeretet biztosíthat, amelyből az ápolók meghatározhatják, hogy mit kell tenniük és mire számíthatnak” egy klinikai gyakorlati helyzetben.
• Az ápolási diagnózisok arra is hivatottak voltak, hogy meghatározzák az ápolás egyedi határait az orvosi diagnózisokkal szemben. A NANDA számára az ápolási nyelvnek az ápolási diagnózisokon keresztül történő egységesítése volt az első lépés afelé, hogy a biztosítótársaságok közvetlenül fizessenek az ápolóknak az ápolásért.
• 1953-ban Virginia Fry és R. Louise McManus bevezette az “ápolási diagnózis” szakmaspecifikus kifejezést az ápolási terv kidolgozásához szükséges lépés leírására.
• 1972-ben New York állam ápolói gyakorlatról szóló törvénye a diagnosztizálást a hivatásos ápolás jogi területének részeként határozta meg. A törvény volt az ápolás önálló szerepének és diagnosztikai funkciójának első törvényi elismerése.
• 1973-ban az ápolási diagnosztika kialakítása hivatalosan akkor kezdődött, amikor a Saint Louis Egyetem két oktatója, Kristine Gebbie és Mary Ann Lavin felismerte az ápolók ambuláns ellátási környezetben betöltött szerepének meghatározására irányuló igényt. Ugyanebben az évben, 1973-ban a Saint Louis University School of Nursing and Allied Health Profession szponzorálta az első országos konferenciát az ápolási diagnózisok azonosítására.
• Szintén 1973-ban az Amerikai Ápolók Szövetségének Gyakorlati Szabványai a diagnosztizálást a hivatásos ápolás egyik funkciójaként szerepeltették. A diagnosztizálás később beépült az ápolási folyamat összetevőjébe. Az ápolási folyamatot az ápolás fogalmának egységesítésére és meghatározására használták, abban a reményben, hogy ez segít a szakmai státusz megszerzésében.
• 1980-ban az Amerikai Ápolási Szövetség (ANA) társadalompolitikai nyilatkozata az ápolást a következőképpen határozta meg: “a tényleges vagy potenciális egészségügyi problémákra adott emberi válaszok diagnosztizálása és kezelése”.
• A konferenciák és az ápolási diagnosztika fejlődésének nemzetközi elismerését az első kanadai konferencia hozta meg Torontóban (1977) és a Nemzetközi Ápolási Konferencia (1987) a kanadai Albertában.
• 1982-ben a konferenciacsoport elfogadta a “North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)” nevet, hogy elismerje az Egyesült Államok és Kanada ápolóinak részvételét és hozzájárulását. Ugyanebben az évben az újonnan alakult NANDA szervezőelvként Sr. Callista Roy “az egységes ember kilenc mintáját” használta, mivel az első taxonómia az ápolási diagnózisokat betűrendben sorolta fel – amit tudománytalannak ítéltek.
• 1984-ben a NANDA az “egységes ember mintáit” Marjorie Gordon munkája alapján “emberi válaszminták”-ra nevezte át. Jelenleg a taxonómia neve immár Taxonómia II.
• 1990-ben a NANDA 9. konferenciáján a csoport elfogadta az ápolási diagnózis hivatalos definícióját:
  “Az ápolási diagnózis klinikai ítélet az egyén, a család vagy a közösség tényleges vagy potenciális egészségügyi problémákra/életfolyamatokra adott válaszairól. Az ápolási diagnózis biztosítja az ápolási beavatkozások kiválasztásának alapját az olyan eredmények elérése érdekében, amelyekért az ápoló felelős”.
• 1997-ben a NANDA hivatalos folyóiratának nevét “Ápolási diagnózisról” “Ápolási diagnózisra” változtatta: The International Journal of Nursing Terminologies and Classifications”.
• 2002-ben a NANDA megváltoztatta nevét NANDA Internationalra (NANDA-I), hogy még inkább tükrözze az ápolási diagnózis iránti világméretű érdeklődést. Ugyanebben az évben jelent meg a Gordon-féle Funkcionális egészségügyi minták átdolgozott változata alapján a Taxonómia II.
• 2018-ig a NANDA-I 244 diagnózist hagyott jóvá klinikai használatra, tesztelésre és finomításra.

Az ápolási diagnózisok osztályozása (Taxonómia II)

Hogyan vannak felsorolva, elrendezve vagy osztályozva az ápolási diagnózisok? 2002-ben elfogadták a Taxonómia II-t, amely Dr. Mary Joy Gordon Functional Health Patterns értékelési keretrendszerén alapul. A Taxonómia II három szintből áll: Tartományok (13), osztályok (47) és ápolási diagnózisok. Az ápolási diagnózisokat már nem Gordon mintái szerint csoportosítják, hanem hét tengely szerint kódolják: diagnosztikai fogalom, idő, ellátási egység, életkor, egészségi állapot, leíró és topológia. Ezenkívül a diagnózisok mostantól a fogalma szerint, nem pedig az első szó szerint vannak betűrendben felsorolva.

Ápolási folyamat

Az ápolási folyamat öt szakasza a felmérés, a diagnózis felállítása, a tervezés, a végrehajtás és az értékelés. A diagnosztikai folyamat során az ápolónak kritikus gondolkodásra van szüksége. Az ápolási diagnózisok és definícióik megértése mellett az ápoló elősegíti a diagnózisok meghatározó jellemzőinek és viselkedésformáinak, a kiválasztott ápolási diagnózisokhoz kapcsolódó tényezőknek, valamint a diagnózisok kezelésére alkalmas beavatkozásoknak a tudatosítását.

Az értékelés

Milyen adatokat gyűjtünk? Az ápolási folyamat első lépését értékelésnek nevezzük. Amikor az ápoló először találkozik egy beteggel, az előbbitől elvárják, hogy felmérést végezzen a beteg egészségügyi problémáinak, valamint fiziológiai, pszichológiai és érzelmi állapotának azonosítása érdekében. A fontos információk összegyűjtésének leggyakoribb módja az interjú. A fizikai vizsgálat, a beteg kórtörténetére való hivatkozás, a beteg családi anamnézisének beszerzése és az általános megfigyelés szintén felhasználható az értékelési adatok gyűjtésére.

Diagnózis

Mi a probléma? Miután az állapotfelmérés befejeződött, az ápolási folyamat második lépése az, amikor az ápoló figyelembe veszi az összes összegyűjtött információt, és diagnosztizálja a beteg állapotát és orvosi szükségleteit. A diagnózis felállítása azt jelenti, hogy az ápoló megalapozott ítéletet hoz a beteg lehetséges vagy tényleges egészségügyi problémájáról. Néha egynél több diagnózist is felállítanak egy betegnél.

Tervezés

Hogyan kezeljük a problémát? Amikor az ápoló, az esetleges felügyelő egészségügyi személyzet és a beteg egyetért a diagnózisban, az ápoló megtervezi a kezelés menetét, amely figyelembe veszi a rövid és hosszú távú célokat. Minden probléma esetében egyértelmű, mérhető célt tűz ki a várható előnyös kimenetelre vonatkozóan. Az ápolási folyamat tervezési lépését részletesen az ápolási gondozási tervek (NCP) tárgyalják: Végső útmutató és adatbázis.

Megvalósítás

A terv megvalósítása. Az ápolási folyamat megvalósítási szakasza az, amikor az ápoló az ápolási tervet életbe lépteti. Ez jellemzően azzal kezdődik, hogy az egészségügyi személyzet elvégzi a szükséges orvosi beavatkozásokat. A beavatkozásoknak minden egyes betegre specifikusnak kell lenniük, és az elérhető eredményekre kell összpontosítaniuk. Az ápolási tervhez kapcsolódó tevékenységek közé tartozik a beteg figyelemmel kísérése a változás vagy javulás jeleiért, a beteg közvetlen ápolása vagy a fontos orvosi feladatok elvégzése, a beteg oktatása és irányítása a további egészségügyi kezeléssel kapcsolatban, valamint a beteg beutalása vagy felkeresése utókezelés céljából.

Értékelés

A terv működött? Miután az összes ápolási beavatkozási művelet megtörtént, a csapat most megtudja, hogy mi működik és mi nem, azáltal, hogy értékeli az előzetesen elvégzett tevékenységeket. A beteg lehetséges kimeneteleit általában három kifejezéssel magyarázzák: a beteg állapota javult, a beteg állapota stabilizálódott, és a beteg állapota romlott. Ennek megfelelően az értékelés az utolsó, de ha a célok nem voltak elegendőek, az ápolási folyamat az első lépéstől kezdődik újra.”

Az ápolási diagnózisok típusai

A NANDA ápolási diagnózis négy típusa az Aktuális (problémaközpontú), a Kockázat, az Egészségfejlesztés és a Szindróma. Íme a NANDA-I rendszer által biztosított ápolási diagnózisok négy kategóriája.

Problémafókuszú ápolási diagnózis

A problémafókuszú diagnózis (más néven tényleges diagnózis) az ápolási értékelés idején fennálló kliensprobléma. Ezek a diagnózisok a kapcsolódó jelek és tünetek jelenlétén alapulnak. A tényleges ápolási diagnózist nem szabad fontosabbnak tekinteni, mint a kockázati diagnózisokat. Számos olyan eset van, amikor a kockázati diagnózis lehet a legmagasabb prioritású diagnózis egy beteg esetében.

A problémaközpontú ápolási diagnózisoknak három összetevője van: (1) ápolási diagnózis, (2) kapcsolódó tényezők és (3) meghatározó jellemzők. Példák az aktuális ápolási diagnózisokra:

• A fájdalommal kapcsolatos ineffektív légzésmintázat, amelyet az összeszorított ajkú légzés, a belégzés közbeni fájdalomról szóló beszámolók, a járulékos izmok használata a légzéshez
• A stresszel kapcsolatos szorongás, amelyet a fokozott feszültség, aggodalom és a közelgő műtéttel kapcsolatos aggodalom kifejezése bizonyít
• A csökkent szívizomáramlással kapcsolatos akut fájdalom, amelyet a grimaszolás, a fájdalom kifejezése, az őrző viselkedés bizonyít.
• A csontos kiemelkedés feletti nyomással kapcsolatos károsodott bőrintegritás, amit fájdalom, vérzés, bőrpír, sebfolyás bizonyít.

Kockázati ápolási diagnózis

Az ápolási diagnózis második típusát kockázati ápolási diagnózisnak nevezzük. Ezek klinikai megítélése szerint probléma nem áll fenn, de a kockázati tényezők jelenléte azt jelzi, hogy probléma valószínűleg kialakul, ha az ápolók nem avatkoznak be. A kockázati diagnózisok esetében nincsenek etiológiai tényezők (kapcsolódó tényezők). Az egyén (vagy csoport) a kockázati tényezők miatt hajlamosabb a probléma kialakulására, mint mások, akik ugyanabban vagy hasonló helyzetben vannak. Például egy idős, cukorbeteg és szédüléssel küzdő kliens, akinek nehézségei vannak a járással, nem hajlandó segítséget kérni a járás során, megfelelően diagnosztizálható sérüléskockázattal.

A kockázati ápolási diagnózis összetevői a következők: (1) kockázatdiagnosztikai címke, és (2) kockázati tényezők. Példák a kockázati ápolási diagnózisra:

• Esésveszély, amit az izomgyengeség bizonyít
• Sérülésveszély, amit a megváltozott mobilitás bizonyít
• Fertőzésveszély, amit az immunszuppresszió bizonyít

Egészségfejlesztési diagnózis

Az egészségfejlesztési diagnózis (más néven wellness diagnózis) a jóllét növelésére irányuló motiváció és vágy klinikai megítélése. Az egészségfejlesztési diagnózis az egyén, a család vagy a közösség átmenetével foglalkozik a jóllét egy adott szintjéről a jóllét magasabb szintjére.

Az egészségfejlesztési diagnózis összetevői általában csak a diagnosztikai címkét vagy egy egyrészes állítást tartalmazzák. Példák az egészségfejlesztési diagnózisra:

• Készültség a fokozott lelki jólétre
• Készültség a fokozott családi megküzdésre
• Készültség a fokozott szülői magatartásra

Szindrómadiagnózis

A szindrómadiagnózis olyan probléma- vagy kockázati ápolási diagnózisok halmazával kapcsolatos klinikai ítélet, amelyek egy bizonyos helyzet vagy esemény miatt előre láthatóan jelentkeznek.

Ezek is egyrészes, csak a diagnosztikai megjelölést igénylő állításként íródnak. Példák a szindrómás ápolási diagnózisra:

• Krónikus fájdalom szindróma
• Poszt-traumás szindróma
• Frail idősek szindróma

lehetséges ápolási diagnózis

A lehetséges ápolási diagnózis nem egyfajta diagnózis, mint a tényleges, a kockázati, az egészségfejlesztési és a szindróma. A lehetséges ápolási diagnózisok egy feltételezett problémát leíró kijelentések, amelyek esetében további adatokra van szükség a feltételezett probléma megerősítéséhez vagy kizárásához. Lehetővé teszi az ápoló számára, hogy közölje más ápolókkal, hogy egy diagnózis fennállhat, de további adatgyűjtés szükséges a diagnózis kizárásához vagy megerősítéséhez.

Példák:

• Pozitív krónikus alacsony önértékelés
• Pozitív szociális izoláció.

Az ápolási diagnózis összetevői

Az ápolási diagnózisnak általában három összetevője van: (1) a probléma és annak meghatározása, (2) az etiológia és (3) a meghatározó jellemzők vagy kockázati tényezők (kockázati diagnózis esetén).

Probléma és meghatározás

A problémakijelentés vagy a diagnosztikai címke a lehető legtömörebben írja le a kliens egészségügyi problémáját vagy válaszát, amelyre ápolási terápiát adunk. A diagnosztikai címke általában két részből áll: a minősítőből és a diagnózis fókuszából. A minősítők (más néven módosítók) olyan szavak, amelyeket egyes diagnosztikai címkékhez azért adtak hozzá, hogy további jelentést adjanak, korlátozzák vagy pontosítják a diagnosztikai kijelentést. E szabály alól kivételt képeznek az egyszavas ápolási diagnózisok (pl, Szorongás, Fáradtság, Hányinger), ahol a minősítő és a fókusz az egy kifejezésben rejlik.

Kvalifikátor	A diagnózis fókusza
Hiányos	Folyadékmennyiség
Egyensúlyozatlan	Táplálkozás: A szervezet szükségleteinél kevesebb
Károsodott	Gázcsere
Nem hatékony	szöveti Perfúzió
Kockázat	Sérülés

Etiológia

Az etiológia, vagy kapcsolódó tényezők, az ápolási diagnózis címke összetevője azonosítja az egészségügyi probléma egy vagy több valószínű okát, a probléma kialakulásában szerepet játszó körülményeket, irányt ad a szükséges ápolási terápiának, és lehetővé teszi az ápoló számára, hogy egyénre szabja a kliens gondozását. Az ápolási beavatkozásoknak az etiológiai tényezőkre kell irányulniuk az ápolási diagnózis mögöttes okának megszüntetése érdekében. Az etiológia a “kapcsolódó” kifejezéssel kapcsolódik a problémafelvetéshez.

Kockázati tényezők

A kockázati tényezőket az etiológiai tényezők helyett a kockázati ápolási diagnózishoz használják. A kockázati tényezők olyan erők, amelyek az egyént (vagy csoportot) fokozottan kiszolgáltatottá teszik egy egészségtelen állapotnak. A kockázati tényezőket a diagnózisban a “bizonyítottan” kifejezés után írják.

A meghatározó jellemzők

A meghatározó jellemzők a jelek és tünetek olyan csoportjai, amelyek egy adott diagnosztikai címke jelenlétére utalnak. A tényleges ápolási diagnózisokban a meghatározó jellemzők a kliens azonosított jelei és tünetei. A kockázati ápolási diagnózisok esetében nincsenek jelen jelek és tünetek, ezért a kockázati ápolási diagnózis etiológiáját azok a tényezők alkotják, amelyek miatt az ügyfél hajlamosabb a problémára. A meghatározó jellemzőket a diagnosztikai nyilatkozatban a “bizonyítottan” vagy “megnyilvánulása szerint” kifejezés után írják.

Diagnosztikai folyamat: Hogyan kell diagnosztizálni

A diagnosztikai folyamat során három fázis van: (1) adatelemzés, (2) az ügyfél egészségügyi problémáinak, egészségügyi kockázatainak és erősségeinek azonosítása, és (3) diagnosztikus állítások megfogalmazása.

Adatok elemzése

Az adatok elemzése magában foglalja a páciens adatainak összehasonlítását a standardokkal, a jelzések csoportosítását, valamint a hiányosságok és ellentmondások azonosítását.

Egészségügyi problémák, kockázatok és erősségek azonosítása

Az adatelemzést követő döntéshozatali lépésben az ápoló a klienssel együtt azonosítja a problémákat, amelyek alátámasztják az előzetes tényleges, kockázati és lehetséges diagnózisokat. Ez magában foglalja annak meghatározását, hogy egy probléma ápolási diagnózis, orvosi diagnózis vagy együttműködési probléma. Szintén ebben a szakaszban van az, amikor az ápoló és a kliens azonosítja a kliens erősségeit, erőforrásait és képességeit a megbirkózáshoz.

Diagnosztikai állítások megfogalmazása

A diagnosztikai állítások megfogalmazása a diagnosztikai folyamat utolsó lépése, amelyben az ápoló diagnosztikai állításokat készít. A folyamatot az alábbiakban részletezzük.

Hogyan kell ápolási diagnózist írni?

Az ápolási diagnosztikai nyilatkozatok megírásakor írja le az egyén egészségi állapotát és azokat a tényezőket, amelyek hozzájárultak az állapot kialakulásához. Nem kell a diagnosztikai mutatók minden típusát feltüntetnie. A diagnosztikus nyilatkozatok írása az ápolási diagnózis típusonként változik (lásd alább).

PES-formátum

Az ápolási diagnosztikai állítások írásának másik módja a PES-formátum használata, amely a következő szavakból áll: Probléma (diagnosztikai címke), Etiológia (kapcsolódó tényezők) és Jelek/Tünetek (meghatározó jellemzők). A PES formátumot használva a diagnosztikai kijelentések lehetnek egy-, két- vagy háromrészes kijelentések.

Egyrészes ápolási diagnózis-kijelentés

Az egészségfejlesztő ápolási diagnózisokat általában egyrészes kijelentésekként írjuk, mert a kapcsolódó tényezők mindig ugyanazok: motiváltak a magasabb szintű jóllét elérésére, bár a kapcsolódó tényezők a választott diagnózis javítására is felhasználhatók. A szindrómás diagnózisoknak sincsenek kapcsolódó tényezői. Példák az egyrészes ápolási diagnózis-kijelentésre:

• Készenlét a szoptatás fokozására
• Készenlét a fokozott megküzdésre
• A nemi erőszak trauma szindróma

Kétrészes ápolási diagnózis-kijelentés

A kockázat és a lehetséges ápolási diagnózisok kétrészes kijelentések: Az első rész a diagnosztikai megjelölés, a második pedig a kockázati ápolási diagnózis vagy a kockázati tényezők jelenlétének igazolása. A kockázati vagy lehetséges diagnózisok esetében nem lehetséges a harmadik rész, mivel jelek és tünetek nem léteznek. Példák a kétrészes ápolási diagnóziskijelentésre:

• Fertőzésveszély, amelyet a gazdaszervezet védekezőképességének károsodása bizonyít
• Sérülésveszély, amelyet a kóros vérprofil bizonyít
• Emléktelen etiológiával kapcsolatos lehetséges szociális izoláció

Háromrészes ápolási diagnóziskijelentés

A tényleges vagy problémafókuszú ápolási diagnózisnak háromrészes kijelentései vannak: A diagnosztikai címke, a hozzájáruló tényező (“kapcsolódóan”), valamint a jelek és tünetek (“amint azt bizonyítja” vagy “amint az megnyilvánul”). A háromrészes ápolási diagnózis-kijelentést PES-formátumnak is nevezik, amely a problémát, az etiológiát, valamint a jeleket és tüneteket tartalmazza. Példák a háromrészes ápolási diagnózisnyilatkozatra:

• Károsodott fizikai mobilitás, amely az alsó végtagok irányításának képtelenségével kapcsolatos csökkent izomkontrollhoz kapcsolódik, amit az alsó végtagok irányításának képtelensége bizonyít.
• Akut fájdalom, amely a szöveti iszkémiához kapcsolódik, amit a következő kijelentés bizonyít: “Erős fájdalmat érzek a mellkasomon!”

Variációk az alapvető nyilatkozatformátumokon

Az ápolási diagnózisnyilatkozatformátumok írásának változatai a következők:

• A “másodlagos” használata az etiológia két részre osztása érdekében, hogy a diagnosztikus kijelentés leíróbb és hasznosabb legyen. A “secondary to” után gyakran egy patofiziológiai vagy betegségfolyamat vagy egy orvosi diagnózis következik. Például a csökkent szívteljesítmény kockázata a szívinfarktushoz kapcsolódó csökkent előterheléshez kapcsolódóan.
• A “komplex tényezők” használata, ha túl sok etiológiai tényező van, vagy ha ezek túl összetettek ahhoz, hogy egy rövid mondatban megfogalmazhatók legyenek. Például a krónikus alacsony önértékelés összetett tényezőkkel kapcsolatos.
• A “ismeretlen etiológia” használata, amikor a meghatározó jellemzők jelen vannak, de a nővér nem ismeri az okot vagy a hozzájáruló tényezőket. Például: Hatástalan megküzdés ismeretlen etiológiával összefüggésben.
• Az általános válasz vagy a NANDA-címke második részének pontosítása a pontosabbá tétel érdekében. Például: Csökkent bőrintegritás (jobb elülső mellkas), amely az égési sérülés következtében kialakult bőrfelület sérüléséhez kapcsolódik.

Ápolási diagnózisok ápolási tervekhez

Ez a szakasz az általános NANDA ápolási diagnózisok példáinak listája vagy adatbázisa, amelyeket felhasználhat az ápolási tervek kidolgozásához.

• aktivitás-intolerancia
• akut fájdalom
• szorongás
• krónikus fájdalom
• székrekedés
• csökkent szívteljesítmény
• hiányos folyadékmennyiség
• hiányos Tudás
• Hasmenés
• Túlzott folyadékmennyiség
• Fáradtság
• Félelem
• Gyász
• Hitehetetlen
• Hypertermia
• Hypothermia
• Egyensúlyozatlan táplálkozás: A szervezet szükségleteinél kevesebb
• Károsodott gázcsere
• Károsodott szöveti (bőr) integritás
• Károsodott vizeletkiválasztás
• Hiányos légúti tisztítás
• Hiányos légzésmintázat
• Hiányos légzésmintázat
• Hiányos Szöveti perfúzió
• Elesésveszély
• Károsodott bőrintegritás veszélye
• Infekcióveszély
• Sérülésveszély
• Instabil vércukorszint
• További ápolási tervmintákat itt talál.

Az ápolási diagnózisok teljes listáját és meghatározásukat a NANDA International Nursing Diagnoses oldalon találja: Definitions & Classification 2018-2020 11th Edition.

Hivatkozások és források

Hivatkozások ehhez az ápolási diagnózisok útmutatóhoz és ajánlott források a további olvasáshoz.

• Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2010). Ápolási diagnózis kézikönyv-E-Book: An Evidencia-alapú útmutató az ellátás tervezéséhez. Elsevier Health Sciences.
• Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (Az ápolás alapjai): Fogalmak, folyamatok és gyakorlat. Boston, MA: Pearson.
• Edel, M. (1982). Az ápolási diagnózis természete. In J. Carlson, C. Craft, & A. McGuire (Eds.), Ápolási diagnózis (pp. 3-17). Philadelphia: Saunders.
• Fry, V. (1953). Az ápolás kreatív megközelítése. AJN, 53(3), 301-302.
• Gordon, M. (1982). Ápolási diagnózis: Folyamat és alkalmazás. New York: McGraw-Hill.
• Gordon, M. (2014). Az ápolási diagnózis kézikönyve. Jones & Bartlett Publishers.
• Gebbie, K., & Lavin, M. (1975.) Az ápolási diagnózisok osztályozása: Az első nemzeti konferencia jegyzőkönyvei. St. Louis, MO: Mosby.
• McManus, R. L. (1951). A funkciók átvétele az ápolásban. In Teachers College, Columbia University, Regionális tervezés az ápolók és az ápolóképzés számára. New York: Columbia University Press.
• A NANDA-I ápolási diagnózisok teljes listájához: Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (szerk.). (2017). NANDA nemzetközi ápolási diagnózisok: Definitions & Classification 2018-2020. Thieme.
• NANDA. Nemzetközi. (2014). Ápolási diagnózisok 2012-14: Definíciók és osztályozás. Wiley.
• Powers, P. (2002). Az ápolási diagnózisok diskurzuselemzése. Minőségi egészségügyi kutatás, 12(7), 945-965.