Jeg hører ofte patienter sige: “Min nabo siger, at jeg ikke skal få en rodbehandling, fordi han har fået tre af dem, og hver af de tænder er blevet trukket ud. Virker rodbehandlinger?” Selv om rodbehandlingssvigt er en realitet, sker det oftere, end det burde. Når der er tale om et rodbehandlingssvigt, kan en rodbehandling ofte løse problemet. Denne artikel diskuterer fem årsager til, at rodkanaler fejler, og hvordan det at søge indledende rodbehandling hos en endodontist kan reducere risikoen for rodkanalsvigt.
Den ultimative årsag til, at rodkanaler fejler, er bakterier. Hvis vores mund var steril, ville der ikke være noget forfald eller infektion, og beskadigede tænder kunne på en måde reparere sig selv. Så selv om vi kan tilskrive næsten alle fejlslagne rodbehandlinger til tilstedeværelsen af bakterier, vil jeg diskutere fem almindelige årsager til, at rodbehandlinger mislykkes, og hvorfor mindst fire af dem for det meste kan forebygges.
Selv om den indledende rodbehandling bør have en succesrate på mellem 85 % og 97 %, afhængigt af omstændighederne, består ca. 30 % af mit arbejde som endodontist i at genopføre en fejlslagen rodbehandling, som er udført af en anden. Rodbehandlinger mislykkes ofte af følgende fem årsager:
- Missede kanaler.
- Ufuldstændigt behandlede kanaler – kortvarig behandling på grund af ledges, kompleks anatomi, manglende erfaring eller manglende opmærksomhed på kvalitet.
- Restvæv.
- Fraktur.
- Bakteriel lækage efter behandling.
Glemte kanaler
Den mest almindelige årsag, jeg ser til fejlslagne rodkanaler, er ubehandlet anatomi i form af glemte kanaler. Vores generelle forståelse af tandens anatomi bør føre til, at behandleren er i stand til at finde alle kanalerne. Nogle tænder vil f.eks. have to kanaler 95 % af tiden, hvilket betyder, at hvis der kun findes én kanal, må behandleren hellere søge ihærdigt for at finde den anden kanal; ikke at behandle en kanal i et tilfælde, hvor den er til stede 95 % af tiden, er rent uacceptabelt.
I andre tilfælde er den ekstra kanal måske kun til stede 75 % af tiden. Den hyppigste tand, som jeg finder med en rodkanalfejl, er den øverste første kindtand, specielt den mesio-bukkale rod, som har to kanaler i mere end halvdelen af tilfældene. Jeg finder generelt to kanaler i tre ud af fire tilfælde, men næsten hver gang en patient præsenterer sig med en fejl i denne tand, er det fordi den oprindelige læge overså MB2-kanalen. Hvis man foretager en rodbehandling uden mikroskop, er chancerne for at behandle den ofte svære at finde MB2-kanalen meget mindre. Hvis man ikke har det rette udstyr, er det også vanskeligt at finde denne kanal. Hvis man ikke behandler denne kanal, fører det ofte til vedvarende symptomer og latent (langsigtet) svigt i rodkanalen. Ved hjælp af 3-dimensional radiografisk billeddannelse med keglestråle (CBCT), som vi har på vores kontor, er det meget nemmere at identificere tilstedeværelsen af denne kanal. Desuden er CBCT uvurderlig, når en patient præsenterer sig til evaluering af en svigtende rodkanal, og hjælper os med at stille en endelig diagnose af en overset kanal.
Summarum er, at kanaler ikke bør overses, fordi der findes teknologi, som gør det muligt at identificere og lokalisere deres tilstedeværelse. Hvis en behandler udfører endodontisk behandling (rodbehandling), skal han eller hun have det rette udstyr til at behandle hele den anatomi, der findes i en tand. Selv om det kan være lidt dyrere at få en rodbehandling hos en endodontist end hos en almindelig tandlæge, er der større chance for besparelser i den langsigtede værdi af at behandle rigtigt første gang.
Klik på miniaturebillederne nedenfor for at få billeder i fuld størrelse, eller læs hele case-rapporten HER.
Ufuldstændigt behandlet kanal
Den næstmest almindelige årsag, som jeg ser til rodbehandlingssvigt, er ufuldstændigt behandlede kanaler. Dette kommer normalt i form af at “være kort”, hvilket betyder, at hvis en kanal er 23 millimeter lang, har behandleren kun behandlet 20 millimeter af den. Hvis den er kort, øges risikoen for fiasko, fordi det betyder, at der er ubehandlet eller uudfyldt rodkanalrum, som er klar til, at bakterier kan kolonisere sig og forårsage infektion.
Tre grunde til, at en rodbehandling var kortere, end den burde være, kan være naturlig anatomi, der ikke tillader det (skarpe kurver eller forkalkninger), afsatser (forhindringer skabt af en uerfaren behandler, en behandler, der ikke bruger det rette udstyr, eller endda en erfaren behandler i en kompleks situation) eller ren dovenskab – at man ikke tager sig tid til at nå til enden af kanalen.
To faktorer, der bidrager til en vellykket behandling af en kanal i længden, er rette udstyr og erfaring. Et eksempel på korrekt udstyr er en ekstra fin rodkanalfil. Ved at have den mindste mest fleksible rodfil (instrument, der bruges til rengøring) kan behandleren nå hele kanalens længde, før den beskadiges på en måde, der ikke kan repareres. Hvis lægen bruger en fil, der er for stor (og derfor for stiv), kan han skabe en kant, der er umulig at komme igennem, og som derfor vil resultere i, at han ikke behandler hele kanalen og muligvis kan føre til fiasko. Endodontister har normalt disse mindre filer på lager, hvilket almindelige tandlæger ofte ikke har. Ledges kan forekomme selv hos den mest erfarne læge, men erfaring og det rette udstyr vil i høj grad reducere deres forekomst.
Den anden faktor, der bidrager til en vellykket behandling af en kanal til længde, er erfaring. Der er ingen erstatning for at have behandlet den pågældende situation mange gange før. Fordi endodontister udfører så mange rodbehandlinger, udvikler de en følsom taktil evne til at føle sig frem til enden af en kanal. De ved også, hvordan de dygtigt kan åbne en kanal på en måde, der giver størst mulig succes. Rodbehandling fra en erfaren endodontist øger i høj grad chancerne for, at hele kanalens længde bliver behandlet, og at fiaskoer reduceres.
Klik på miniaturebillederne nedenfor for at se billeder i fuld størrelse.
Væv
Den tredje årsag, jeg ser til fiaskoer ved rodbehandling, er væv, der var tilbage i tanden på tidspunktet for den første rodbehandling. Dette væv fungerer som en næringskilde for bakterier, der kan geninficere rodkanalsystemet. Rodkanaler har naturligt uregelmæssige former, som vores ensartede runde instrumenter ikke let kan rengøre. To almindelige årsager til, at der er væv tilbage i en rodkanal, er mangel på ordentlig belysning og forstørrelse, som kan opnås med et dentaloperationsmikroskop, og en rodkanal, der blev udført for hurtigt.
Umiddelbart før jeg fylder et rodkanalrum, som jeg har renset, stopper jeg op for at inspicere kanalerne nærmere ved at tørre dem og zoome ind med mikroskopet for at inspicere væggene under høj forstørrelse og belysning. Selv når jeg synes, at jeg har gjort et grundigt stykke arbejde, finder jeg ofte væv, der er blevet efterladt langs væggene. Dette væv kan let fjernes med en erfaren manipulation af rodbehandlingsfilen under kraftig forstørrelse.
Den anden grund til, at der kan være væv tilbage i en rodbehandlet tand, er, at det blev gjort for hurtigt. Jeg er helt klar over, at patienten (og lægen) ønsker, at rodbehandlingen skal gå så hurtigt som muligt, men en af funktionerne ved det skyllemiddel, der bruges til at rense under en rodbehandling, er at fordøje væv – jo længere tid det sidder der, jo renere bliver tanden. Det er godt, fordi områder, der ikke berøres fysisk med et rodbehandlingsinstrument, stadig kan blive renset af renseløsningen. Hvis en rodbehandling foretages for hurtigt, har skyllemidlet ikke tid til at virke, og tanden bliver ikke så ren, som den kunne være. Behandlerne foretager løbende en vurdering af, hvornår der er sket tilstrækkelig rensning. Vi ville gerne lade patientens tand ligge i blød i timevis, men det er ikke praktisk muligt. Derfor afgør vi, hvornår der er opnået det maksimale udbytte inden for en rimelig tidsperiode. Hvis en rodbehandling er udført for hurtigt og ikke er blevet skyllet grundigt, kan der stadig være væv tilbage, og der kan opstå latent svigt af rodkanalen.
Fraktur
En anden almindelig årsag til svigt af rodkanalen er rodfraktur. Selv om dette kan påvirke den rodbehandlede tand, kan det ikke nødvendigvis være direkte relateret til rodbehandlingen. Revner i roden giver bakterier mulighed for at komme ind på steder, hvor de ikke burde være. Frakturer kan forekomme i tænder, der aldrig har fået en fyldning, hvilket indikerer, at mange af dem simpelthen ikke kan forebygges.
Frakturer kan også forekomme på grund af en rodbehandling, der var for aggressiv i forhold til at fjerne tandstrukturen. Dette er mere almindeligt ved rodbehandlinger, der udføres uden forstørrelse (f.eks. med et dentaloperationsmikroskop), fordi behandleren er nødt til at fjerne mere tandstruktur for at give mulighed for mere lys.
I nogle tilfælde var der en fraktur ved den første rodbehandling. Når der konstateres en fraktur, indgår mange faktorer i afgørelsen af, om der skal forsøges en rodbehandling. Prognosen ved tilstedeværelse af en fraktur vil altid være forringet, men hvad vi aldrig kan vide, er med hvor meget. Nogle gange varer behandlingen lang tid, og andre gange varer den måske kun seks måneder. Vores håb er, at hvis man har valgt rodbehandling til at behandle tanden, så vil den holde længe.
Frakturer kan generelt ikke ses på et røntgenbillede (radiografi). Frakturer forårsager dog et bestemt infektionsmønster, som kan ses på røntgenbilledet, hvilket gør det muligt for os at identificere deres tilstedeværelse. Keglestråle- (CBCT) 3-dimentionelt billeddannelsessystem på vores kontor kan vise os større radiografiske detaljer, som hjælper os med at afgøre, om der er en revne til stede, bedre end traditionelle tandrøntgenbilleder. Jeg har haft mange tilfælde, hvor jeg har besluttet, at rodbehandling eller genbehandling ikke ville løse problemet, fordi sandsynligheden for en fraktur var for stor til at retfærdiggøre en behandling for at redde tanden.
Lækage
Målene med rodbehandling er at fjerne væv, dræbe bakterier og forsegle systemet for at forhindre genindtrængen af bakterier. Alle tandmaterialer tillader udsivning af bakterier; vores mål er at begrænse omfanget af udsivning. På et ukendt tidspunkt tipper balancen, og der kan opstå infektion. Jo flere foranstaltninger vi træffer for at forhindre lækage, jo større er sandsynligheden for, at det lykkes. Fire foranstaltninger, der kan bidrage til at reducere rodbehandlingssvigt på grund af lækage, er isolering med gummidam, øjeblikkelige permanente fyldninger, åbningsbarrierer og god kommunikation med din almindelige tandlæge.
Gummidam
En rodbehandling bør aldrig foretages uden brug af den latex (eller ikke-latex) barriere, der kaldes en gummidam. Jeg blev undervist i skolen i, at rodbehandling uden gummidam udgør en fejlbehandling, og de fleste praktiserende læger vil være enige på dette punkt. Gummidammen beskytter patienten på to måder. Den første måde, hvorpå gummidammen beskytter patienten, er, at den forhindrer små instrumenter i at falde ned bag i munden og blive suget ind. Den anden måde, hvorpå gummidammen beskytter patienten, er, at den forhindrer bakterierigt spyt i at trænge ind i tanden og give mulighed for infektion. En rodbehandling uden gummidam er dømt til at mislykkes på grund af bakterier. Selv om det ikke er påkrævet, kan brugen af gummidammen på det tidspunkt, hvor adgangen genoprettes, også beskytte mod svigt på grund af bakteriel lækage. Det første skridt til en vellykket rodbehandling er at forhindre, at der kommer bakterier ind ved hjælp af en gummidæmning.
Permanent fyldning (opbygning)
Når en rodbehandling afsluttes af en specialist, er det en meget almindelig praksis, at endodontisten anbringer en vatpille og et midlertidigt materiale, som derefter vil blive erstattet af patientens almindelige (genopbyggende) tandlæge. Dette midlertidige materiale kan begynde at lække med det samme, men er normalt tilstrækkeligt i en periode på 7-21 dage, mens patienten bestiller en tid hos sin almindelige tandlæge.
Den bedste måde at reducere risikoen for bakteriel lækage er at få placeret en permanent fyldning på det tidspunkt, hvor rodbehandlingen er afsluttet. Dette vil sikre, at tanden er forseglet så meget som muligt mod bakteriel lækage. Denne fyldning kaldes en adgangsrestaurering eller en opbygning. Selv om mange endodontister placerer restaureringer for at forsegle adgangen, er der stadig mange, der placerer en midlertidig. Om patienten får en permanent fyldning eller en midlertidig fyldning afhænger i høj grad af en kombination af en række faktorer, herunder endodontistens praksisfilosofi, den henvisende tandlæges præferencer, behandlingsplanens kompleksitet og den tid, der er afsat til behandlingen.
Opningsspærrer
Når en permanent fyldning ikke kan anbringes på det tidspunkt, hvor en rodbehandling er afsluttet, er en åbningsspærre det næstbedste alternativ. Åbningen til kanalerne kaldes en åbning, og barrieren kan bestå af en række forskellige materialer. Det materiale, der anvendes på vores kontor, er en lilla flydende komposit, der bindes til tandens bund og hærdes med et lys med høj intensitet. Forskning vil aldrig bevise, om denne teknik er effektiv eller ej med hensyn til at forbedre prognosen på lang sigt, men den generelle følelse i det endodontiske samfund er, at en limet orifice-barriere er bedre end ingenting.
God kommunikation og rettidig opfølgning med den restaurerende tandlæge
Endeligt kan lækage reduceres, når patienten ser sin restaurerende tandlæge så hurtigt som muligt, efter at rodbehandlingen er afsluttet. Dette kan opnås, når der er en effektiv kommunikation mellem endodontist og den restaurerende tandlæge. På vores kontor sender vi også en månedlig oversigt over patienter til hver enkelt læge, som de kan bruge som endnu et lag til at bekræfte, at behandlingen af deres patient er afsluttet, og at patienten skal ses hurtigst muligt til genoprettende behandling. En stor del af ansvaret for rettidig genoprettende behandling ligger hos patienten selv. Patienter, der udsætter den genoprettende behandling efter en rodbehandling, risikerer at deres rodbehandling mislykkes, hvilket kan nødvendiggøre en ny behandling på deres regning. Patienter bør ikke vente med at få deres rodbehandlede tand permanent genoprettet med en fyldning og i mange tilfælde med en krone.
Den bedste måde, hvorpå en patient kan forhindre, at en rodbehandling mislykkes, er at søge behandling hos en behandler som f.eks. en endodontist, der har erfaring, som har det rette udstyr (herunder et mikroskop og muligvis en CBCT 3D-billeddannelse med keglebjælke), og at modtage rettidig genoprettende behandling enten på det tidspunkt, hvor rodbehandlingen afsluttes eller kort tid derefter.
Til vores læsere: Denne artikel er nummer et i verden for folk, der søger på emnet “Virker rodbehandlinger?”.