af David J. Keuler, PhD
Dr. Keuler er ledende kliniker ved The Behavior Therapy Center of Greater Washington. Han er specialist i behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse og beslægtede tilstande og har været i privat praksis i mere end ti år. Kommentarer vedrørende denne artikel kan rettes til [email protected]
Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i efterårsudgaven 2011 af OCD Newsletter.
Litteraturen om obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) omfatter rutinemæssigt detaljerede beretninger om vask, kontrol, gentagelse og fortrydelse af adfærd, der er forbundet med frygt for skade på sig selv eller andre. Ligeledes fylder beskrivelser af påtrængende seksuelle eller voldelige billeder; trang til at røre, banke eller jævne genstande; og bekymringer om godt & dårligt og rigtigt & forkert, siderne i videnskabelige og selvhjælpsbøger og artikler om OCD. Men for nogle personer, der lider af obsessiv-kompulsiv lidelse, er der ikke meget håb om at “finde sig selv” på siderne i denne populære litteratur. Deres OCD er på en eller anden måde anderledes: den er simpelthen ikke i overensstemmelse med disse populære beskrivelser.
En sådan negligeret undergruppe af syge rapporterer om foruroligende optagethed af kropslige processer eller kropslige fornemmelser. Disse problemer, der i daglig tale kaldes “obsessiv synkning”, “obsessiv blinkning” eller “bevidst vejrtrækning”, falder inden for en klasse af klager, der passende kan beskrives som “sensomotoriske obsessioner”. Sensorimotoriske tvangstanker som defineret her involverer enten et fokus på automatiske kropslige processer eller diskrete fysiske fornemmelser. Uanset om de er teknisk set sensoriske eller sensomotoriske af natur, har sådanne tvangstanker en fælles forløber: selektiv opmærksomhed. Enhver kropslig proces eller fornemmelse, som man er selektivt opmærksom på, kan danne grundlaget for denne sensoriske eller sensomotoriske tvangstanke. I et typisk scenarie begynder personer f.eks. at være selektivt opmærksomme på deres synkefunktion og bliver bange for, at de ikke kan holde op med at tænke på deres synkefunktion. Forsøg på at distrahere sig selv mislykkes, hvilket fører til højere niveauer af angst. Denne angst fastholder fokus på synkningen, hvilket gør dem optaget og frustreret over deres mislykkede forsøg på at flytte opmærksomheden andre steder hen.
Eksempler på almindelige sensomotoriske tvangstanker
Sensomotoriske tvangstanker involverer ofte en eller flere af de følgende:
- vejrtrækning
- blinkning
- synke/salivation (hvor ofte man synker, mængden af produceret spyt eller selve følelsen af at synke)
- bevægelse af mund og/eller tunge under tale
- puls/hjertebanken (opmærksomhed på puls eller hjerterytme, især om natten, mens man forsøger at falde i søvn)
- øjenkontakt (i modsætning til bekymringer, der er baseret på social angst, omfatter denne form opmærksomhed på selve øjenkontakten eller hvilket øje man ser på, når man stirrer en anden person i øjnene)
- visuelle afvigelser (f.eks.f.eks. at være opmærksom på “floaters”, de partikler, der driver rundt i øjet, og som er mest synlige, når man stirrer på en tom væg, eller bevidsthed om subtile øjenbevægelser, f.eks. saccadiske øjenbevægelser)
- bevidsthed om specifikke kropsdele (f.eks. opfattelse af siden af ens næse, mens man forsøger at læse, eller, som i tilfælde af en ung dreng og en ældre mand, en hyperbevidsthed om bestemte kropsdele, såsom henholdsvis deres fødder eller fingre)
Distinguishing Characteristics
Sensorimotoriske tvangstanker som defineret her involverer sjældent en uddybet frygt for at skade sig selv eller andre. Frygten er hovedsagelig centreret om bekymringen for, at automatiske kropslige processer eller fysiske fornemmelser ikke vil vende tilbage til deres tidligere ubevidste tilstand og dermed for evigt “drive den lidende til vanvid”. En sådan frygt er ofte ledsaget af en bredere bekymring for, at selve besættelsen vil være uendelig, en bekymring, som Dr. Jonathan Grayson har kaldt “besættelse om besættelse” (Grayson, 2004). Sensorimotoriske tvangstanker ledsages sjældent af perfektionistiske holdninger eller overbevisninger; de spiller dog lejlighedsvis en rolle, som i tilfældet med en perfektionistisk patient, der konstant var optaget af pletter på sine briller og af andre ufuldkommenheder i sit sensoriske miljø. De personer, der lider af perfektionisme, rapporterer pr. definition om en betydelig grad af stress, især som følge af nedsat koncentrationsevne på arbejdet, i sociale sammenhænge eller i forbindelse med forsøg på at falde i søvn. Tvangshandlinger som reaktion på sensomotoriske tvangstanker er normalt begrænset til gentagne forsøg på at bruge distraktion til at afbryde fikseringen på sensoriske fænomener.
De fleste mennesker har på et eller andet tidspunkt i deres liv oplevet forbigående problemer med denne form for sensorisk hyperbevidsthed. Stoppede næser, irriterede øjne, udslæt, hoste og lignende repræsenterer de normale sensoriske gener, som kan komme til at optage personer i korte perioder. For nogle mindre heldige personer forårsager deres kroniske allergier, smertesyndromer og andre medicinske problemer vedvarende afbrydelser af den selektive opmærksomhed. For et mindretal af dem, der lider heraf, udløser deres opmærksomhed på sensomotoriske fænomener imidlertid angst og optagethed, der er alvorlig nok til at retfærdiggøre en klinisk diagnose af tvangstanker eller en tvangsspektrumtilstand.
Sammenhæng mellem sensomotoriske obsessioner og obsessiv-kompulsive spektrumtilstande
Anekdotiske beviser tyder på, at personer, der er diagnosticeret med denne type sensomotorisk OCD, også er mere tilbøjelige til at have nuværende eller tidligere vanskeligheder med andre, mere almindelige varianter af obsessiv-kompulsiv lidelse, generaliseret angstlidelse eller panikforstyrrelse. Dette afspejler det faktum, at problemer med sensorisk hyperbevidsthed ikke er begrænset til en bestemt diagnostisk enhed (såsom OCD), men går på tværs af en række tvangsspektrumtilstande. F.eks. rapporterer personer med tarm- eller blærebekymringer, hypokondriasis (sundhedsangst) og panikforstyrrelser ikke kun sensorisk hyperbevidsthed (såsom fylde i blæren, akutte fysiske symptomer eller hurtig hjertefrekvens), men også kognitive udsmykninger, der involverer specifik, katastrofal frygt (såsom ydmygende tarmulykker, alvorlig sygdom eller at få et hjerteanfald).
I øjeblikket diagnosticeres personer, der lider af de relativt uudspekulerede sensomotoriske bekymringer som beskrevet i denne artikel, rutinemæssigt med obsessiv-kompulsiv lidelse. Personer, der lider af uddybet katastrofeangst i forbindelse med deres sensomotoriske bekymringer, har tendens til at blive diagnosticeret i henhold til indholdet af disse bekymringer (f.eks. fokus på hjertefrekvens, der fører til frygt for et hjerteanfald, diagnosticeres som panikforstyrrelse). Fremtidig forskning vil i sidste ende afgøre, om sensomotoriske preoccupations, der forekommer inden for forskellige kliniske diagnosekategorier, afspejler de samme eller ubeslægtede neurobiologiske processer.
Behandling af sensomotoriske obsessioner
Sensorimotoriske obsessioner kan behandles ganske succesfuldt ved at afkoble enhver sensorisk opmærksomhed med reaktiv angst. Med andre ord skal de syge i sidste ende opleve deres sensoriske hyperbevidsthed uden nogen resulterende angst. Angst, som det er tilfældet i andre former for tvangstanker, tjener som limen, der binder bestemte tanker til den bevidste bevidsthed. Når en tanke først er forbundet med angst, holder det bevidste sind den altid til stede. Dette sker, fordi angst er en del af hjernens alarmsystem for fare. Hjernen ønsker tydeligvis ikke, at vi skal glemme enhver fare, der måtte lure i nærheden. Hvis en bestemt idé skræmmer os, har vi en tendens til at tænke på den igen og igen. Ved sensomotoriske tvangstanker forsøger de syge gentagne gange at flytte deres opmærksomhed af frygt for, at deres sensoriske fokus vil “sidde fast”, og at de ikke vil være i stand til at koncentrere sig fuldt ud om den opgave, de har foran sig. Her fører tanken om, at “jeg aldrig vil holde op med at tænke på dette”, til umiddelbar frygt for nedsat funktionsevne. Som følge af parringen mellem denne tanke og et frygtet resultat holder sindet fast i selve den bevidsthed, som den syge forsøger at slippe af med. På mange måder ligner dette meget “den hvide bjørns syndrom”, hvor individers forsøg på at tænke på noget andet end en hvid bjørn fører til mange flere tanker om hvide bjørne (Wegner, 1989).
For at frigøre sig fra sensomotoriske tvangstanker må de syge lære “kunsten at være selvbevidst”. Liderne skal lære at invitere den sensoriske opmærksomhed ind med en afslappet og accepterende kropsholdning, meget lig fokuseringen på den diafragmatiske vejrtrækning under mediation.
Psykoedukation
Den første fase af behandlingen fokuserer på at lære patienterne, at selektiv opmærksomhed på tidligere automatiske eller ubevidste kropslige processer eller fornemmelser ikke er farlig i sig selv. Patienterne beroliges med, at når deres angst forsvinder, vil den sensoriske opmærksomhed skifte. Denne beroligelse lægger ofte op til at “invitere fornemmelserne ind” som et middel til at reducere angsten.
Bekymring og reaktionsforebyggelse
Kort sagt kan sensomotoriske tvangstanker overlistes ved frivilligt at være opmærksom på den relevante kropslige proces eller fornemmelse. Patienterne instrueres i at tillade, at fornemmelsen er til stede, og at invitere til en sådan opmærksomhed (eksponering) med et afslappet, lidenskabsløst fokus. Ved bevidst at fokusere på fornemmelserne (eksponering) holder patienterne op med at stole på distraktion (responsforebyggelse) som redskab til at reducere angsten. Gentagen frivillig eksponering for fornemmelserne fører til mindre angst, efterhånden som patienterne vænner sig til at omfavne enhver opmærksomhed uden forsøg på at undgå eller undslippe den. Imaginal eksponering for bestemte frygtede resultater (f.eks. “mit liv vil blive ødelagt”, “jeg vil aldrig få fred i sindet”, “jeg vil aldrig kunne slippe af med dette problem” eller “denne besættelse vil aldrig forsvinde”) kan anvendes til at øge eksponeringen. Derudover kan patienterne blive bedt om at invitere ind i fornemmelserne og den ledsagende frygt i løbet af dagen. Dette opnås ved at lade patienterne anbringe påmindelser (f.eks. Post-It-sedler eller klistermærker) derhjemme, i bilen og på arbejdet. Disse påmindelser er med til at give patienterne et cue til at engagere sig i gentagne eksponeringer i løbet af dagen, hvilket øger sandsynligheden for en vellykket tilvænning.
Kropsscanning og mindfulness
Patienterne er ofte uvidende om de ændringer i opfattelsen, der opstår, når de selektivt er opmærksomme på deres krop. Disse ændringer i bevidstheden kan være skræmmende, da de kan repræsentere et ubehageligt og foruroligende niveau af bevidsthed om tidligere ubevidste kropslige processer. Patienterne har en tendens til at tro, at de med vilje skal flytte opmærksomheden væk fra disse usædvanlige eller tidligere ubemærkede fornemmelser for at genoprette dem til deres ubevidste tilstand. Deltagelse i en kropsscanning kan hjælpe patienterne med at bevæge sig flydende ind og ud af deres bevidsthed om disse fornemmelser uden at ty til tvungne forsøg.
En kropsscanning indebærer at flytte opmærksomheden til forskellige kropslige processer eller fornemmelser i foreskrevne tidsperioder. Patienterne instrueres i at lukke øjnene og være selektivt opmærksomme på f.eks. deres fødder, indtil de opnår fuld sensorisk bevidsthed. Når dette er sket, kan de derefter flytte sig til deres lægge, mave, overkrop, arme, hoved eller en bestemt sensomotorisk proces (som f.eks. vejrtrækning). Patienterne lærer, at de forsigtigt kan bevæge sig fra den ene fornemmelse til den anden uden at “sidde fast” ved at fokusere og genfokusere i fravær af angst, ængstelse eller aktive forsøg på at fremtvinge et skift i bevidstheden.
Mindfulness, kunsten at være meget opmærksom på en oplevelse i fravær af kritik, dømmekraft eller defensivitet, kan også spille en vigtig rolle. Som tidligere nævnt indebærer østlige meditative praksisser i mindfulness ofte, at man vælger bestemte kropslige processer til at være fokus for den meditative praksis (f.eks. vejrtrækning, brystets eller mavens op- og nedgang, fornemmelser af luft gennem næseborene). Patienterne instrueres i at lade deres særlige sanseoptagethed blive deres meditative fokus; de skal acceptere alle fornemmelser uden kritik eller fordømmelse og observere alle fornemmelser med nysgerrighed og interesse. Med tiden begynder patienterne at opleve en aftagende sansebevidsthed (eller en langt større tolerance over for den), efterhånden som deres angst mindskes og deres villighed til at invitere sansningerne ind vokser.
Slutning
Sensorimotoriske tvangstanker påvirker sandsynligvis utallige tusinder af personer hvert år. Fremtidig forskning er nødvendig for at fastslå, hvor udbredt problemet er, og hvordan man bedst behandler det. Indtil en sådan systematisk forskning er gennemført, er vi tilbage med casestudier og anekdotiske beviser, der tyder på, at sensomotoriske obsessioner bedst behandles inden for en kognitiv adfærdsmæssig ramme. Psykoedukation, kognitiv omformning, beroligelse, eksponering og responsforebyggelse samt visse mindfulness- og acceptteknikker kan alle spille en vigtig rolle for at mindske den frustration og lidelse, der er forbundet med denne vanvittige og til tider uarbejdsdygtige oplevelse.