Un garçon de 2 ans, auparavant en bonne santé, s’est présenté aux urgences extérieures avec des douleurs abdominales depuis 1,5 jour. La douleur a été décrite comme initialement intermittente, devenant persistante au cours de sa maladie. Il n’avait pas d’antécédents de vomissements ou de diarrhée. Sa mère a estimé que la douleur était plus forte dans le quadrant inférieur droit. Il y avait une perte d’appétit. Il a présenté des symptômes de rhume pendant plusieurs jours, avec une toux minime, mais pas d’essoufflement. Il était fébrile avant la présentation. Il n’y avait pas d’antécédents suggérant des symptômes d’infection urinaire ou de traumatisme. Les antécédents étaient négatifs.
Il a été transféré à un hôpital d’urgence pédiatrique où il semblait être mal à l’aise avec la douleur, pleurant mais consolable, mais ne semblait pas malade. Ses signes vitaux comprenaient une température de 101,6 °F, une fréquence cardiaque de 163, des respirations de 28 avec des saturations en oxygène de 100% à l’air ambiant.
Son examen des oreilles, du nez et de la gorge était normal à l’exception de signes de déshydratation. Ses bruits cardiaques étaient normaux sans murmure, et il y avait une bonne entrée d’air sur les deux champs pulmonaires. Son abdomen était non distendu, mou avec une sensibilité localisée dans le quadrant inférieur droit. Il était difficile de l’examiner car il pleurait, mais la sensibilité était reproductible dans le quadrant inférieur droit et était associée à une garde. Son examen génital était normal et sa peau était dépourvue de toute éruption.
L’analyse sanguine
Son taux de globules blancs était de 15,4, son hémoglobine de 11,1g/dL, son hématocrite de 32,9%, son taux de plaquettes de 350 000. Le taux de granulocytes était de 71,7 %, sans bandes. Les urines étaient négatives pour les nitrites, le sang, le glucose et l’estérase leucocytaire. Les radiographies thoraciques et abdominales étaient normales.
Les examens sériels de l’abdomen effectués aux urgences ont montré une garde et un rebond persistants et un diagnostic d’appendicite aiguë a été suspecté. Un scanner de l’abdomen et du bassin a été réalisé avec un contraste oral et intraveineux, démontrant un épaississement de la paroi de l’appendice et des résultats compatibles avec un processus inflammatoire dans le quadrant inférieur droit.
L’enfant a reçu de la céfoxitine par voie intraveineuse et a été emmené au bloc opératoire pour une exploration avec un diagnostic préopératoire d’une appendicite perforée. L’exploration du quadrant inférieur droit a révélé une quantité modérée de liquide purulent. L’appendice n’était pas enflammé. Lors de l’exploration de l’intestin, une perforation a été notée à environ 5 cm proximal de la valve iléo-calcaire, avec un morceau de matériel végétal partiellement extrudé d’une perforation de 2 mm. La perforation a été réparée et une appendicectomie a été pratiquée. L’évolution postopératoire de l’enfant s’est déroulée sans incident. Après avoir terminé un traitement antibiotique, il a été libéré avec un diagnostic de perforation de l’iléon terminal par un corps étranger.
Rapport pathologique
La pathologie a rapporté un appendice mesurant 5,9 cm de longueur et 0,5 cm de diamètre sans aucun signe d’appendicite aiguë. Le corps étranger a été rapporté comme une tige de plante d’environ 0,1 cm de diamètre (figure 1).
L’examen rétrospectif du scanner a démontré une ombre linéaire adjacente à l’iléon, cohérente avec le corps étranger identifié lors de la chirurgie (figure 2).
Collage du PEM sur l’image du scanner.
Discussion
L’évaluation des douleurs abdominales chez les enfants pré-adolescents est souvent difficile, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants non verbaux. Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales chez les enfants préadolescents peut fréquemment être simplifié lorsque la localisation peut être déterminée par l’histoire et l’examen physique.
Lorsque la douleur et l’examen clinique localisent la douleur au quadrant inférieur droit, l’appendicite devient le diagnostic le plus important à prouver ou à écarter. D’autres conditions chirurgicales aiguës qui sont associées à une douleur abdominale du quadrant inférieur droit chez un enfant en bas âge sont la torsion du testicule/ovaire, l’obstruction intestinale, l’intussusception et l’inflammation ou la perforation du diverticule de Meckel. Les conditions non chirurgicales comprennent l’iléite, la lymphadénite mésentérique, les maladies virales, la pneumonie, la gastro-entérite, la pharyngite streptococcique, l’acidocétose diabétique, les infections urinaires ou les douleurs abdominales fonctionnelles.
L’appendicite est une préoccupation fréquente chez les enfants qui se présentent aux urgences pour une évaluation des douleurs abdominales. L’âge typique de présentation de l’appendicite chez les enfants est l’âge scolaire et l’adolescence.
Appendicite rare chez les nourrissons
L’appendicite est rare chez les nourrissons et les très jeunes enfants avec un taux annuel de un à six pour 10 000 enfants entre la naissance et 4 ansL’appendicite du nouveau-né peut se présenter comme une septicémie et peut être un indicateur d’une autre pathologie, comme la maladie de Hirschsprung. L’appendicite compliquée, avec perforation ou formation de phlegmon est plus probable avec le jeune âge, en particulier avant 5 ans.
La perforation de l’intestin grêle par un corps étranger est rare. Les coupables habituels sont les épingles droites, les cure-dents et les fils orthodontiques cassés . Plus récemment, des ingestions d’aimants ont été signalées comme pouvant causer des perforations intestinales .
Une histoire précise et un examen physique minutieux sont les éléments clés de l’évaluation des enfants présentant des douleurs abdominales. Les données de laboratoire peuvent aider à démontrer le degré de la maladie, et l’imagerie transversale, comme le scanner et l’échographie, peut aider à diagnostiquer une appendicite ou une autre pathologie abdominale. L’échographie est maintenant la modalité préférée dans la plupart des hôpitaux pour enfants en raison de sa rapidité et de l’absence de risque d’exposition aux radiations. L’utilisation de l’échographie varie selon la politique de l’établissement. L’échographie n’a pas été pratiquée dans ce cas, car le patient est arrivé après minuit et aucun échographiste n’était disponible.
Dans ce cas, l’imagerie CT a confirmé la présence d’une pathologie intra-abdominale, mais n’a identifié que rétrospectivement la véritable nature de la maladie. L’utilisation du contraste (IV versus oral versus rectal) varie selon la politique de l’institution, mais plusieurs centres pédiatriques réalisent une TDM avec un contraste IV uniquement pour l’évaluation de l’appendicite.
Les urgentistes, les chirurgiens et les radiologues doivent envisager la perforation d’un corps étranger dans le diagnostic différentiel de l’abdomen aigu chez les patients présentant une présentation atypique pour d’autres maladies plus courantes.
Kamal K. Chava, MD, est un boursier PEM au Rainbow Babies and Children Hospital, à Cleveland, Ohio ; Kerry Bergman, MD, est un chirurgien pédiatrique au Goryeb Children’s Hospital à Morristown, N.J. ; David Effron, MD, éditeur de la série Visual Dx, est professeur adjoint de médecine d’urgence à la Case Western Reserve University. Une version de cet article a été initialement publiée sur Emergency Physicians Monthly.
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