Rapports de cas médicaux

Keywords

Endocardite de la valve tricuspide ; Chirurgie ; Traitement ; Régurgitation de la valve tricuspide ; Staphylococcus aureus

Introduction

L’endocardite infectieuse (EI) affecte souvent le côté gauche du cœur cependant ; la valve tricuspide (TV) est la valve la plus affectée dans la chambre cardiaque droite. La TVIE isolée représente environ 5 % à 36 % de toutes les EI. Le taux de mortalité pour les EI du côté gauche est de 20 à 30 %, alors que celui des EI du côté droit est de 7 à 11 %. Staphylococcus aureus est l’agent pathogène microbiologique le plus fréquent (60 à 90 %). Les autres causes sont les streptocoques (20 %), les bacilles à Gram négatif (10 %), les staphylocoques à coagulase négative, les organismes HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae), les entérocoques, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, les champignons et le VIH. Les facteurs prédisposants sont notamment l’alcoolisme, l’immunodépression, l’usage de drogues par voie intraveineuse, les dispositifs électroniques cardiaques implantables, les cathéters veineux centraux et les cardiopathies congénitales. La fièvre, les embolies pulmonaires multiples et une bactériémie soutenue peuvent être les signes d’une endocardite du cœur droit. L’examen physique peut également révéler des signes d’insuffisance cardiaque droite. La thérapie médicale est la principale stratégie de traitement de l’EI TV isolée avec un taux de mortalité inférieur à 5 %. La plupart des patients peuvent être traités avec succès par un traitement médical ; cependant, la chirurgie est préférable pour les patients chez qui le traitement médical a échoué. Le sepsis, les embolies septiques, la dilatation du ventricule droit associée à une régurgitation tricuspide sévère et à une insuffisance cardiaque droite, la présence d’une végétation de grande taille (>1 cm), la formation d’un abcès et l’échec du traitement antimicrobien pour contrôler l’infection sont les principales indications de la chirurgie. La chirurgie réduit la mortalité à long terme. Un traitement chirurgical réussi doit inclure un débridement radical des tissus infectés et la restauration de la fonction valvulaire. Le moment de la chirurgie n’est toujours pas clair. Plusieurs modalités chirurgicales ont été décrites. Les options de traitement chirurgical comprennent l’excision de la valve et son remplacement ou sa reconstruction. La valvectomie sans remplacement valvulaire a un intérêt historique car elle entraîne une hypertension veineuse systémique. L’expérience de l’utilisation d’une homogreffe mitrale cryoconservée ou d’une valve aortique porcine sans stent à l’envers est limitée. Nous rapportons la gestion d’une femme de 32 ans qui a été présentée avec une endocardite tricuspide avec des facteurs prédisposants inconnus.

Présentation du cas

Une femme de 32 ans a été référée à notre hôpital avec une forte fièvre prolongée, des arthralgies, des maux de tête d’une durée de 3 semaines. A l’admission, sa température était de 40 centigrades Celsius, sa tension artérielle de 115/70 mmHg, son pouls de 96 battements/min, sa fréquence respiratoire de 24, sa saturation en oxygène à l’air ambiant de 96%. Son examen physique a révélé une distension des veines jugulaires avec un reflux hépatojugulaire et une légère hépatomégalie douloureuse. Les tests de laboratoire ont révélé une leucocytose de 15,4 uL, une anémie avec une hémoglobine de 10,2 g/dL, une vitesse de sédimentation érythrocytaire de 76 mm/h et une protéine C-réactive de 15,8 mg/L. Le patient n’avait aucun antécédent de maladie cardiovasculaire, de pose de cathéter intraveineux ou d’abus de drogues. L’échocardiographie transthoracique a révélé une grande végétation mobile et pédonculée mesurant 22 × 16 mm qui était attachée au feuillet antérieur de la valve tricuspide avec une régurgitation sévère et une hypertension pulmonaire (la pression artérielle pulmonaire moyenne était de 37 mmHg). Le ventricule et l’oreillette droits étaient hypertrophiés. Les valves du ventricule gauche étaient normales. Le Staphylococcus aureus a été isolé dans les hémocultures. Un traitement par lévofloxacine et gentamycine par voie intraveineuse a été commencé. Une échocardiographie transoesophagienne de contrôle a révélé un élargissement de la végétation de la valve tricuspide une semaine plus tard (6 mm). Nous avons décidé de pratiquer une chirurgie valvulaire en raison de l’infection persistante et de l’élargissement de la végétation malgré une antibiothérapie adéquate. La préparation de routine pour la chirurgie a été faite et le consentement éclairé a été pris. Grâce à un pontage cardio-pulmonaire, une large végétation attachée à la valve tricuspide a été détectée (Figure 1). La végétation n’a pas pu être retirée en épargnant la valve. Les feuillets de la valve tricuspide ont été réséqués et la valve tricuspide a été remplacée par une valve à bioprothèse 33 no carbomedics. L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident. L’échocardiographie transthoracique de contrôle a révélé une légère régurgitation tricuspide sans végétation résiduelle. L’analyse bactériologique de la végétation a révélé la présence de neutrophiles et d’organismes. Deux semaines après l’opération, la plupart des symptômes se sont améliorés. L’antibiothérapie a été poursuivie pendant 6 semaines, puis le patient est sorti de l’hôpital avec une guérison clinique. Une échocardiographie tranthoracique de contrôle a été réalisée 1 mois et 6 mois après l’opération sans aucune détérioration de la fonction valvulaire. Six mois plus tard, elle se porte bien avec des signes vitaux stables et aucune dyspnée ou fièvre au suivi n’a été détectée.

Discussion

Le staphylocoque doré ou les espèces de staphylocoques à coagulase négative sont la cause commune des EI du côté droit. 70 à 85 % des EI du côté droit peuvent être traitées par un traitement médical. Les résultats de l’association d’un traitement médical et chirurgical de l’endocardite fongique sont meilleurs que ceux du traitement médical seul. Les indications pour un traitement chirurgical comprennent l’insuffisance cardiaque droite secondaire à une régurgitation TV sévère, l’échec d’une antibiothérapie et d’un traitement diurétique appropriés, de grosses végétations (>10 mm) et des embolies pulmonaires. Une opération précoce est recommandée une semaine après le début de l’antibiothérapie. La chirurgie de la valve tricuspide présente une faible morbidité, un faible taux de récidive et un résultat favorable à long terme. Il est possible de réaliser une annuloplastie, une végétectomie, une réparation de la valve à l’aide d’un patch péricardique autologue, une valvuloplastie par bicuspidie, une néochondrie avec du polytétrafluoroéthylène et une annuloplastie par suture. Le traitement réussi de l’endocardite de la valve tricuspide doit inclure l’excision de tous les tissus infectés et la restauration de la valve. Si la réparation n’est pas techniquement réalisable, le remplacement de la valve doit être préféré. Les valves biophrostatiques ont une meilleure durabilité dans la circulation droite à basse pression. Les embolies septiques pulmonaires ne sont pas une contre-indication à la chirurgie. Le traitement chirurgical était indiqué pour notre patient en raison de l’infection en cours, de l’élargissement de la végétation et de l’insuffisance cardiaque droite malgré la prise d’une antibiothérapie appropriée.

Conclusion

En conclusion, le traitement chirurgical de l’endocardite de la valve tricuspide reste controversé et la grande majorité des patients ne nécessite pas d’intervention chirurgicale pour un rétablissement complet.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Endocardite infectieuse du côté droit : gestion chirurgicale. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Résultats contemporains des opérations pour endocardite infectieuse de la valve tricuspide. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Prise en charge chirurgicale et médicale de l’endocardite infectieuse isolée de la valve tricuspide chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Résultats contemporains des opérations pour endocardite infectieuse de la valve tricuspide. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Gestion chirurgicale de l’endocardite de la valve tricuspide à l’ère actuelle : A review. Journal international de cardiologie 202:44-48.