Raisons du refus de Medicaid et processus d’appel

Medicaid est un programme de soins de santé destiné aux résidents américains à faible revenu. Ce programme mandaté par le gouvernement fédéral, géré au niveau des États, couvre les frais de soins de santé de base tels que les séjours à l’hôpital, les visites chez le médecin et les soins en maison de retraite. Mais, comme pour la plupart des programmes gouvernementaux, il existe des conditions d’admissibilité pour bénéficier de la couverture.

Cet article aborde les raisons pour lesquelles la couverture Medicaid peut être refusée, ainsi que le processus d’appel d’un refus, qui peut finalement aboutir à une audience sur votre demande de couverture.

Conditions d’admissibilité à Medicaid

Comme Medicaid est géré par les gouvernements des États, les critères d’admissibilité à Medicaid varieront d’un État à l’autre. Cependant, le gouvernement fédéral fournit quelques lignes directrices pour l’éligibilité à Medicaid.

Premièrement et avant tout, pour être admissible à Medicaid, une personne doit être un résident permanent légal ou un citoyen américain. En supposant que cette condition soit remplie, le principal facteur pour déterminer l’éligibilité est le revenu, qui est basé sur le revenu brut ajusté modifié (MAGI). Certaines personnes peuvent être admissibles sans satisfaire aux règles de revenu MAGI, comme les personnes aveugles, handicapées, âgées de plus de 65 ans, ou celles inscrites au programme de traitement et de prévention du cancer du sein et du col de l’utérus.

Raisons du refus de Medicaid

Il existe une variété de raisons pour lesquelles un demandeur peut se voir refuser la couverture Medicaid, en supposant qu’il soit admissible.

Une demande de prestations Medicaid peut être refusée en raison de l’absence de documents, tels que des relevés bancaires, des déclarations d’impôt ou d’autres documents importants relatifs au revenu ou à d’autres critères. Puisque la personne qui examine la demande aura besoin de ces documents pour vérifier l’éligibilité, l’omission de ces documents (que ce soit intentionnellement ou non) peut entraîner un refus.

Bien sûr, il peut y avoir des moments où un demandeur inclut tous les documents demandés mais reçoit quand même un refus. Par exemple, ils peuvent avoir été perdus ou mal interprétés par la personne qui examine la demande.

Dans certains cas, le comportement du demandeur peut également entraîner un refus. Si une personne transfère ses actifs à quelqu’un d’autre (comme un membre de la famille) ou les place dans un trust afin de répondre aux exigences de revenu pour la couverture Medicaid, alors sa demande peut être refusée.

Le processus d’appel

Le processus d’appel d’un refus variera selon l’État, mais il existe certaines règles fédérales de base que les États doivent suivre.

L’avis écrit de refus. L’agence Medicaid de l’État est tenue d’envoyer un avis de refus écrit au demandeur. L’avis écrit doit expliquer pourquoi la demande Medicaid a été refusée, le fait que le demandeur a le droit de faire appel, comment demander une audience et la date limite pour faire appel de la décision. Conformément à la loi fédérale, l’État doit émettre l’avis de refus :

• 45 jours à compter de la date de la demande, si la demande était basée sur quelque chose d’autre qu’un handicap.
• 90 jours à compter de la date de la demande, si la demande était basée sur un handicap.

Demander un appel. Le fait que le demandeur soit tenu de demander l’appel par écrit ou non dépendra des règles de l’État (et devrait être inclus dans l’avis). Cependant, c’est une bonne idée de déposer une demande écrite, même si elle n’est pas requise, afin qu’il y ait une preuve que cela a été fait dans les délais.

Audience d’appel. L’agence Medicaid de l’État fixera une date pour l’audience d’appel et fournira des informations sur la façon dont l’audience se déroulera. Il est important pour le demandeur d’assister à l’audience car l’absence de comparution entraînera le rejet de l’appel. En vertu des règles fédérales, un demandeur est autorisé à consulter le dossier de l’État à son sujet pour mieux se préparer à l’audience.

Résultat de l’audience. Après l’audience, le demandeur recevra un avis écrit de la décision de l’agent d’audience. Si l’appel n’aboutit pas, l’avis expliquera comment faire appel de la décision de l’agent d’audition. Si, en revanche, l’appel est couronné de succès, le demandeur sera inscrit au programme Medicaid et bénéficiera également d’une couverture rétroactive dans la plupart des cas.

En savoir plus sur les raisons du refus de Medicaid et le processus d’appel auprès d’un avocat

Alors que Medicaid est disponible pour ceux qui ne peuvent pas se permettre d’acheter une assurance maladie privée, il arrive que les demandes de Medicaid soient refusées. Si vous souhaitez en savoir plus sur les raisons du refus de Medicaid et sur le processus d’appel ou si vous avez besoin d’aide au cours du processus, vous pouvez consulter un avocat expérimenté en matière de soins de santé près de chez vous.