Vous avez connu des centaines de patients comme Glenda Jimmo. Personnes âgées, diabétiques, comorbidités multiples. Mais cette personne âgée du Vermont et mère de quatre enfants restera à jamais dans l’histoire comme celle qui s’est battue contre le gouvernement fédéral, à l’âge de 76 ans, et qui a gagné. Mme Jimmo était la principale plaignante dans un recours collectif de 2011 visant à élargir les critères de Medicare pour la prise en charge de la physiothérapie et d’autres soins dispensés par des professionnels qualifiés. Le 24 janvier 2013, le tribunal de district américain pour le district du Vermont a approuvé un accord de règlement dans l’affaire Jimmo v. Sebelius, dans laquelle les plaignants alléguaient que les contractants de Medicare appliquaient de manière inappropriée une « norme d’amélioration » dans la détermination des demandes de remboursement de Medicare impliquant des soins qualifiés. Le règlement historique, connu sous le nom d’accord Jimmo, a été annoncé comme une victoire pour les bénéficiaires de Medicare recevant un traitement pour des conditions chroniques et des handicaps.
Mais attendez, les patients ne doivent-ils pas montrer des progrès pour bénéficier d’une thérapie qualifiée ? Beaucoup d’entre nous, dans le monde de la réadaptation, avaient ancré dans leur cerveau que les patients devaient démontrer des progrès pour pouvoir bénéficier de la couverture Medicare. Cependant, selon la mise à jour de la CMS suite à l’accord Jimmo :
Bien qu’une attente d’amélioration soit un critère raisonnable à prendre en compte lors de l’évaluation, par exemple, d’une demande dans laquelle l’objectif du traitement est de restaurer une capacité antérieure, la politique de Medicare reconnaît depuis longtemps qu’il peut également y avoir des cas spécifiques où aucune amélioration n’est attendue mais où des soins qualifiés sont néanmoins nécessaires pour prévenir ou ralentir la détérioration et maintenir un bénéficiaire au niveau de fonction maximal réalisable. Par exemple, dans la réglementation 42 CFR 409.32(c), les critères de niveau de soins pour la couverture des SNF précisent que » … le potentiel de restauration d’un patient n’est pas le facteur décisif pour déterminer si des services qualifiés sont nécessaires. Même si un rétablissement complet ou une amélioration médicale n’est pas possible, un patient peut avoir besoin de services qualifiés pour empêcher une détérioration supplémentaire ou préserver ses capacités actuelles. »
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
C’est ce que nous appelons aujourd’hui la « thérapie d’entretien ».
Bien que Medicare nie que ses statuts et règlements aient jamais soutenu l’imposition d’une « norme d’amélioration » pour déterminer si des soins qualifiés sont nécessaires pour prévenir ou ralentir la détérioration de l’état d’un patient, ils ont néanmoins accepté de mettre à jour les manuels du programme utilisés par les contractants de Medicare qui n’étaient pas clairs sur ce point. Ils ont précisé que la couverture des services qualifiés ne dépend pas du potentiel de restauration du bénéficiaire, mais que la couverture dépend plutôt de la nécessité ou non de soins qualifiés.
A la suite de ces mises à jour, CMS a lancé une campagne d’éducation à l’intention des contractants, des adjudicateurs et des prestataires et fournisseurs. Medicare a ensuite été critiqué pour ne pas avoir mené de manière adéquate la campagne éducative promise pour informer les parties prenantes et de nombreux administrateurs et thérapeutes de soins de longue durée ne sont toujours pas au courant aujourd’hui de la disponibilité et des exigences de la couverture.
En attendant, Mme Jimmo est vivante et bien portante dans le Vermont, et aux dernières nouvelles, elle reçoit toujours une thérapie qualifiée à domicile pour maintenir son état. Merci, Mme Jimmo, d’avoir ouvert la voie pour que les personnes âgées américaines puissent recevoir les soins qualifiés dont elles ont besoin et qu’elles méritent.
Vous êtes curieux d’en savoir plus sur Mme Jimmo et sur l’impact de l’accord sur les services spécialisés ? Voici des sources utiles pour des informations supplémentaires concernant le règlement Jimmo et les soins aux patients :
Seagrove Rehab Partners peut non seulement éduquer votre équipe sur les services couverts, mais nous fournissons des audits de dossiers pour évaluer la documentation et offrir une surveillance continue pour s’assurer que vos résidents reçoivent les soins dont ils ont besoin et que les services sont remboursés. Une documentation appropriée est essentielle pour soutenir le besoin d’une intervention thérapeutique qualifiée, car elle établit pourquoi la pensée clinique et critique d’un thérapeute est nécessaire, afin que les patients comme Mme Jimmo puissent bénéficier de traitements couverts pour maintenir leur niveau actuel de fonction et de qualité de vie.
Écrit par : Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, vice-présidente régionale, Seagrove Rehab Partners
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