Politique d’exclusion fédérale et de l’État

C’est la politique de Johns Hopkins HealthCare (JHHC) d’assurer la conformité avec les mandats fédéraux et de l’État en ce qui concerne la réconciliation et le paiement des fournisseurs, des entrepreneurs, des sous-traitants, des vendeurs et des membres de la main-d’œuvre de JHHC exclus.

JHHC le fera par le biais d’une surveillance continue de :

1. Toutes les réclamations des fournisseurs participants et non participants soumises pour remboursement par rapport aux listes d’exclusion/sanction fédérales (System Award Management et Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) et étatiques.
2. Tous les fournisseurs du réseau au moment des cycles d’accréditation initiale et de recréditation.
3. Tous les contractants, sous-traitants et vendeurs avant l’exécution du contrat.
4. Tous les membres de la main-d’œuvre de JHHC au moment de l’embauche et annuellement par la suite.

C’est l’attente de JHHC que tous les fournisseurs, contractants, sous-traitants et vendeurs effectuent des contrôles d’exclusion fédéraux et de l’État sur ses employés.

Programme fédéral de soins de santé : Aux fins de l’article 1128B(f) de la SSA, le terme « programme fédéral de soins de santé » est défini comme :

1. tout plan ou programme qui fournit des prestations de santé, que ce soit directement, par le biais d’une assurance, ou autrement, qui est financé directement, en tout ou en partie, par le gouvernement des États-Unis (autre que le programme d’assurance maladie en vertu du chapitre 89 du titre 5 du Code des États-Unis ; ou
2. tout programme de soins de santé de l’État, tel que défini à l’article 1128(h).

Exclusion obligatoire fédérale.- Le Secrétaire (DHHS) exclura les personnes et entités suivantes de la participation à tout programme fédéral de soins de santé (tel que défini à la section 1128B(f)) de la loi sur la sécurité sociale.

1. Conviction de crimes liés au programme.-Tout individu ou entité qui a été condamné pour une infraction pénale liée à la fourniture d’un article ou d’un service en vertu du titre XVIII ou de tout programme de soins de santé d’État.
2. Conviction relative à l’abus des patients.-Toute personne ou entité qui a été condamnée, en vertu de la loi fédérale ou d’un État, pour une infraction pénale liée à la négligence ou à l’abus de patients dans le cadre de la fourniture d’un article ou d’un service de soins de santé.
3. Condamnation pour fraude en matière de soins de santé.-Toute personne ou entité qui a été condamnée pour une infraction qui s’est produite après la date de promulgation de la loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie, en vertu de la loi fédérale ou d’un État, en rapport avec la fourniture d’un article ou d’un service de soins de santé ou en ce qui concerne tout acte ou toute omission dans un programme de soins de santé (autre que ceux spécifiquement décrits au paragraphe (1)) géré ou financé en tout ou en partie par une agence gouvernementale fédérale, étatique ou locale, d’une infraction pénale consistant en un crime lié à la fraude, au vol, au détournement de fonds, à la violation de la responsabilité fiduciaire ou à toute autre faute financière.
4. Condamnation pour crime lié à une substance contrôlée.- Toute personne ou entité qui a été condamnée pour une infraction survenue après la date de promulgation de la loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie, en vertu de la législation fédérale ou étatique, pour une infraction pénale consistant en un crime lié à la fabrication, la distribution, la prescription ou la délivrance illégale d’une substance contrôlée.

Exclusion facultative.-Le Secrétaire peut exclure les personnes et entités suivantes de la participation à tout programme fédéral de soins de santé (tel que défini à la section 1128B(f)). La liste ci-dessous est une liste partielle des cas où l’autorité d’exclusion permissive peut être exercée.

1. Condamnation relative à la fraude

2. Condamnation relative à l’obstruction d’une enquête ou d’un audit

3. Condamnation pour un délit relatif à une substance contrôlée. Tout individu ou entité qui a été condamné, en vertu de la loi fédérale ou de l’État, pour une infraction pénale consistant en un délit relatif à la fabrication, la distribution, la prescription ou la délivrance illégale d’une substance contrôlée.

4. Révocation ou suspension de la licence. Tout individu ou entité :

1. dont la licence pour fournir des soins de santé a été révoquée ou suspendue par une autorité d’État chargée de l’octroi des licences, ou qui a autrement perdu une telle licence ou le droit de demander ou de renouveler une telle licence, pour des raisons portant sur la compétence professionnelle, la performance professionnelle ou l’intégrité financière de l’individu ou de l’entité, ou
2. qui a renoncé à une telle licence alors qu’une procédure disciplinaire formelle était en cours devant une telle autorité et que la procédure concernait la compétence professionnelle, la performance professionnelle ou l’intégrité financière de l’individu ou de l’entité.

5. Exclusion ou suspension dans le cadre d’un programme de soins de santé fédéral ou étatique.-Tout individu ou entité qui a été suspendu ou exclu de la participation, ou autrement sanctionné, dans le cadre-

1. de tout programme fédéral, y compris les programmes du ministère de la Défense ou du ministère des Anciens combattants, impliquant la fourniture de soins de santé, ou
2. d’un programme de soins de santé étatique,

pour des raisons ayant trait à la compétence professionnelle, à la performance professionnelle ou à l’intégrité financière de l’individu ou de l’entité.

6. réclamations pour frais excessifs ou services inutiles et manquement de certaines organisations à fournir des services médicalement nécessaires.-Tout individu ou entité qui, selon le Secrétaire,

1. a soumis ou fait soumettre des factures ou des demandes de paiement (lorsque ces factures ou demandes sont basées sur les frais ou le coût) au titre du titre XVIII ou d’un programme de soins de santé d’État contenant des frais (ou, dans les cas applicables, demandes de paiement de coûts) pour des articles ou des services fournis dépassant substantiellement les frais habituels de cet individu ou de cette entité (ou, dans les cas applicables, dépassant substantiellement les coûts de cet individu ou de cette entité) pour ces articles ou services, à moins que le Secrétaire ne trouve qu’il existe un motif valable pour que ces factures ou demandes contiennent de tels frais ou coûts ;
2. a fourni ou fait fournir des articles ou des services à des patients (qu’ils soient ou non éligibles à des prestations en vertu du titre XVIII ou d’un programme de soins de santé d’un État) de manière substantiellement supérieure aux besoins de ces patients ou d’une qualité ne répondant pas aux normes de soins de santé reconnues par la profession;
3. est
   i. un organisme de maintien de la santé (tel que défini à la section 1903(m)) fournissant des articles et des services dans le cadre d’un plan d’État approuvé en vertu du titre XIX, ou
   ii. une entité fournissant des services dans le cadre d’une renonciation approuvée en vertu de la section 1915(b)(1),
   et a manqué de manière substantielle à fournir les articles et services médicalement nécessaires qui doivent (en vertu de la loi ou du contrat avec l’État en vertu du titre XIX) être fournis aux personnes couvertes par ce plan ou cette renonciation, si ce manquement a eu un effet négatif (ou a une probabilité substantielle d’avoir un effet négatif) sur ces personnes ; ou
4. est une entité fournissant des articles et des services en tant qu’organisation éligible dans le cadre d’un contrat de partage des risques en vertu de la section 1876 et a manqué de manière substantielle à fournir des articles et des services médicalement nécessaires qui doivent (en vertu de la loi ou de ce contrat) être fournis aux personnes couvertes par le contrat de partage des risques, si le manquement a eu un effet négatif (ou a une probabilité substantielle d’avoir un effet négatif) sur ces personnes.

7. Fait de fausses déclarations ou de fausses déclarations de faits importants .-Tout individu ou entité qui, en connaissance de cause, fait ou fait faire une fausse déclaration, une omission ou une déclaration inexacte d’un fait matériel dans toute demande, tout accord, toute offre ou tout contrat de participation ou d’inscription en tant que prestataire de services ou fournisseur dans le cadre d’un programme fédéral de soins de santé (tel que défini à la section 1128B(f)), y compris les organisations Medicare Advantage en vertu de la partie C du titre XVIII, les promoteurs de plans de médicaments sur ordonnance en vertu de la partie D du titre XVIII, les organisations de soins gérés Medicaid en vertu du titre XIX, et les entités qui demandent à participer en tant que prestataires de services ou fournisseurs dans ces organisations de soins gérés et ces plans.

8. fraude, pots-de-vin et autres activités interdites.- Tout individu ou entité que le Secrétaire détermine avoir commis un acte qui est décrit dans la section 1128A, 1128B, ou 1129.

Programme de soins de santé de l’État : Aux fins de cette section et des sections 1128A et 1128B de la loi sur la sécurité sociale, le terme « programme de soins de santé de l’État » est défini comme suit :

1. un plan d’Etat approuvé en vertu du titre XIX,
2. tout programme recevant des fonds en vertu du titre V ou d’une allocation à un Etat en vertu de ce titre,
3. tout programme recevant des fonds en vertu du sous-titre I du titre XX ou d’une allocation à un Etat en vertu de ce sous-titre, ou
4. un plan de santé infantile d’Etat approuvé en vertu du titre XXI.

La date d’entrée en vigueur et la fin de l’exclusion, également appelée réintégration, aux fins de cette politique, sont définies comme suit :

1. Une exclusion en vertu de cet article ou de l’article 1128A prend effet au moment et après un avis raisonnable au public et à la personne ou à l’entité exclue, tel que précisé dans les règlements.
2. L’exclusion prend effet à l’égard des services fournis à une personne à compter de la date d’entrée en vigueur de l’exclusion.
   1. Une exception à cette règle est :

i. A moins que le Secrétaire ne détermine que la santé et la sécurité des personnes recevant les services justifient que l’exclusion prenne effet plus tôt, une exclusion ne s’appliquera pas aux paiements effectués en vertu du titre XVIII ou d’un programme de soins de santé d’État pour :

1. les services en établissement hospitalier fournis à un individu qui a été admis dans cet établissement avant la date de l’exclusion, ou

2. les services de santé à domicile et les soins palliatifs fournis à un individu dans le cadre d’un plan de soins établi avant la date de l’exclusion,

ii. Dans ces deux cas, jusqu’à l’écoulement de 30 jours après la date d’entrée en vigueur de l’exclusion.

3. Un individu ou une entité exclu(e) (ou dont on a ordonné l’exclusion) de la participation en vertu du §1128A peut demander au Secrétaire, à la fin de la période minimale d’exclusion prévue, de mettre fin à l’exclusion.

a. Le secrétaire peut mettre fin à l’exclusion s’il détermine, sur la base de la conduite du demandeur qui s’est produite après la date de l’avis d’exclusion ou qui était inconnue du secrétaire au moment de l’exclusion, que

i. il n’y a pas de base pour le maintien de l’exclusion, et

ii. il existe des garanties raisonnables que les types d’actions qui ont constitué la base de l’exclusion initiale ne se sont pas reproduits et ne se reproduiront pas.

b. Le Secrétaire est tenu de notifier rapidement à chaque agence d’État appropriée administrant ou supervisant l’administration de chaque programme de soins de santé d’État les faits et les circonstances de chaque fin d’exclusion faite en vertu de ce paragraphe.

4. Exception pour la fourniture de services d’urgence. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Cette exception stipule : « (5)(i) Nonobstant les autres dispositions de cette section, un paiement peut être effectué au titre de Medicare, Medicaid ou d’autres programmes fédéraux de soins de santé pour certains articles ou services d’urgence fournis par un individu ou une entité exclu(e), ou sous la direction médicale ou sur prescription d’un médecin exclu ou d’un autre individu autorisé pendant la période d’exclusion. Pour être payable, une demande de remboursement de ces articles ou services d’urgence doit être accompagnée d’une déclaration sous serment de la personne qui fournit les articles ou services précisant la nature de l’urgence et la raison pour laquelle les articles ou services n’auraient pas pu être fournis par un individu ou une entité admissible à fournir ou à commander ces articles ou services.
2. Nonobstant le paragraphe I(5)(i) de cette section, aucune demande de remboursement pour des articles ou services d’urgence ne sera payable si ces articles ou services ont été fournis par un individu exclu qui, par le biais d’un emploi, d’un contrat ou de tout autre arrangement, fournit régulièrement des articles ou services de soins de santé d’urgence. »
3. La réglementation sur les conditions de participation des MCO du Maryland (10.67.04.02), section L(2), stipule qu’un NCO « ne peut pas employer ou contracter avec des prestataires exclus de la participation aux programmes de soins de santé fédéraux en vertu de l’article 1128 ou 1128A de la loi sur la sécurité sociale » mais peut, dans les circonstances décrites ci-dessus, verser des montants aux prestataires exclus pour des « services d’urgence » tels que définis dans le COMAR (10.09.36.01).

Citations réglementaires

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 et 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. santé section 19-701

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