Le syndrome du canal carpien est une compression du nerf médian qui se produit sous une nappe de tissu ligamentaire (ligament transverse du carpe) juste après l’articulation du poignet. Le syndrome du canal lacrymal est une compression du nerf médian qui se produit sous une feuille de tissu ligamentaire (lacertus fibrosus) juste après l’articulation du coude. Le syndrome de Lacertus a été bien décrit par Hagert (Hagert E. Clinical diagnosis and wide-awake surgical treatment of proximal median nerve entrapment at the elbow : a prospective study. Hand (NY). 2013 ; 8(1) : 41-6.)
Les plaintes les plus courantes chez les patients atteints du syndrome de lacertus sont une perte de la force de pincement des clés et des pointes, une perte de la motricité fine et une sensation de maladresse (chute d’objets) et, rarement, des paresthésies transitoires dans la région de la main innervée par le nerf médian (pouce – face radiale de l’annulaire. Ils peuvent également présenter des brûlures et des engourdissements dans la branche cutanée palmaire de la distribution du nerf médian. Les patients présentent généralement les symptômes suivants (1) Une faiblesse distincte lors du test manuel de la force des muscles innervés par le nerf médian distal au lacertus fibrosus, en particulier le FPL, le FDP II et le FCR. (2) Une pression externe du nerf médian au niveau du lacertus fibrosus provoquera une douleur distincte et, parfois, un signe de Tinel positif.
Cette compression du nerf médian proximal peut coexister avec le syndrome du canal carpien. Si une personne présente encore des symptômes après la libération du canal carpien, la main doit être examinée pour le syndrome de lacertus. Une diminution de la puissance du FPL, du FDP2 et du FCR ainsi qu’une sensibilité au bord médial du lacertus fibrosus sur le nerf médian permettront de poser le diagnostic. Les études de conduction nerveuse ne sont pas utiles.
L’intervention est réalisée avec le patient éveillé et sans garrot. Après l’injection de 30cc de lidocaïne à 1% avec de l’adrénaline à 1:100 000 et de 3cc de bicarbonate à 8,4% pour diminuer la piqûre acide de l’anesthésique local, on laisse s’écouler 30 minutes pour permettre à l’adrénaline d’agir. Le patient peut être injecté dans la salle d’attente avant d’entrer dans la salle d’opération.
Une incision transversale de 2-3 cm est placée dans le pli de flexion de la fosse cubitale, de 1 cm en médial du tendon du biceps à 2 cm en latéral de l’épicondyle médial. Une dissection minutieuse est effectuée en sous-cutané jusqu’à l’aponévrose pronator teres, en prenant bien soin d’identifier et de protéger les branches du nerf cutané antébrachial médial. Le fascia pronator teres est incisé et suivi latéralement, permettant l’exposition du lacertus fibrosus, qui est ensuite divisé. En rétractant le muscle pronator teres médialement, le nerf médian est facilement exposé. Toute adhérence focale au muscle brachial sous-jacent peut alors être libérée. A ce stade, la force du FPL et du FDP II est à nouveau testée en peropératoire avant la fermeture de la peau, car le retour de la force musculaire est généralement immédiat après une libération correcte du nerf.
Après cautérisation, la plaie est fermée avec des sutures interrompues enfouies, un petit pansement souple appliqué et une mobilisation immédiate encouragée. Les patients sans travail manuel reprennent le travail dans les 1 à 2 jours postopératoires.
De nombreux patients présentant des symptômes résiduels après la libération du canal carpien s’amélioreront après la libération du lacertus.