Cher éditeur,
Les chirurgiens orthopédistes ont une connaissance approfondie de l’anatomie et de l’approvisionnement en sang de l’os. Cependant, leur connaissance de l’approvisionnement en sang de la peau est minimale par rapport à nos collègues de la chirurgie plastique. Connaître l’approvisionnement en sang de la peau peut aider les chirurgiens orthopédiques à minimiser les complications des plaies et faciliter les chirurgiens plasticiens dans la gestion des plaies de fractures ouvertes lorsque celles-ci sont référées.
Approvisionnement en sang de la peau et le concept d’angiosome
L’approvisionnement en sang de la peau provient de l’artère principale de la jambe. Elles donnent des branches qui traversent le muscle ou le septum avant de perforer le fascia profond pour alimenter un territoire de peau. Ce petit territoire de peau qui est alimenté par un vaisseau perforateur s’appelle un angiosome. Les perforateurs sont assez constants dans leur localisation et ont été cartographiés par de nombreux chercheurs. Les lambeaux de perforations sont conçus sur la base de ces vaisseaux perforants comme points de pivot. En utilisant un échographe Doppler portable, les chirurgiens sont capables d’identifier l’emplacement approximatif des perforantes et de soulever un lambeau de manière fiable. L’identification de l’emplacement des perforantes est donc importante pour les chirurgiens orthopédistes afin d’éviter tout dommage pendant l’extension de la plaie ou le décollement pour la fermeture de la peau.
L’une des perforantes communes qui a été largement utilisée est celle qui provient de l’artère tibiale postérieure (ATP). Elle est située à environ 10 cm de la malléole interne, à mi-chemin entre le bord interne du tibia et le tendon d’Achille (Fig. 1). Les lambeaux perforants basés sur ces vaisseaux peuvent être utilisés pour couvrir le défaut de la plaie au niveau du tiers distal du tibia (Fig. 2a, ,bb et Fig. 3a, ,b,b, ,c).c). Ils présentent moins de complications que le lambeau sural à base distale et évitent le sacrifice d’un nerf cutané majeur.
Dessin schématique de la jambe montrant (a) le bord médial du tibia, (b) la ligne recommandée pour l’extension de la plaie qui est à environ un centimètre du bord médial du tibia et (c) l’emplacement approximatif des perforantes qui est à environ 10 centimètres et 15 centimètres de la malléole médiale.
(a) Photographie clinique d’un patient présentant une fracture ouverte de grade IIIA du tibia distal. L’extension de la plaie dépasse le centimètre du bord tibial médial. Heureusement, l’incision n’a pas touché les perforations. Le marquage montre l’emplacement des perforantes. (b) Photographie clinique montrant la plaie après qu’elle ait été couverte par le lambeau de perforateur à base distale. Le site donneur a été greffé en peau.
(a) Photographie clinique d’un deuxième patient présentant une fracture ouverte de grade IIIB du tibia distal gauche. Cercles indiquant les perforateurs PTA identifiés à l’aide d’un Doppler portatif. (b) Les vaisseaux perforateurs (flèche noire) peuvent être vus entrant dans la peau inférieurement à travers l’incision exploratoire. (c) Insertion du lambeau et fermeture de la greffe de peau divisée du site donneur. Deux drains de Penrose sont placés pour drainer un éventuel hématome.
Nous souhaitons recommander que dans la prise en charge des fractures ouvertes, l’extension de la plaie ou le travail de sape ne doit pas aller au-delà d’un centimètre du bord médial du tibia afin de préserver les perforantes de l’APT (Fig. 2).