Commentaire d’expert
Chère Sarah,
Merci pour cette grande discussion concernant l’utilité de l’échographie dans le diagnostic du pneumothorax. La tomodensitométrie est certainement l’étalon-or du diagnostic, cependant elle expose les patients aux radiations, prend plus de temps à réaliser et peut être un endroit peu sûr pour un patient instable. L’échographie est facile à réaliser, rapide et n’expose pas les patients aux radiations. L’examen FAST traditionnel est pratiqué aux États-Unis depuis les années 1990 pour l’évaluation du liquide péritonéal et péricardique chez les patients traumatisés. Au cours de la dernière décennie, nous avons également constaté une augmentation de l’utilisation de l’échographie thoracique et une augmentation subséquente de l’utilisation de l’examen FAST étendu ou EFAST pour les patients traumatisés. L’examen EFAST ajoute l’évaluation de la cavité thoracique pour le pneumothorax et l’hémothorax. Comme vous l’avez dit, l’échographie s’est avérée être un meilleur test que la radiographie thoracique pour détecter un pneumothorax chez un patient traumatisé en décubitus dorsal, car l’air se dépose le long de la partie antérieure du thorax. Globalement, l’utilisation de l’échographie chez ces patients permet de répondre efficacement à des questions spécifiques qui peuvent sauver la vie du patient. Voici quelques conseils supplémentaires pour réaliser cet examen :
+ Sélection de la sonde
Chez les patients qui sont évalués uniquement pour un pneumothorax, la sonde linéaire haute fréquence est le meilleur choix. Plus la fréquence est élevée, meilleure est la résolution. Cependant, nous n’utilisons pas la fréquence la plus élevée en tout temps, car cela a un coût : la profondeur. Lorsque vous augmentez la fréquence (et donc la résolution), vous ne pouvez pas obtenir d’images à une profondeur supérieure à plusieurs centimètres. Dans le cas d’un patient traumatisé, vous utilisez certainement déjà la sonde curviligne (ou réseau phasé) pour l’examen FAST. La sonde curviligne est ma sonde de choix pour l’examen des poumons. La sonde curviligne est une sonde à basse fréquence qui vous permettra d’imager des structures beaucoup plus profondes avec une résolution réduite mais adéquate. Vous ne devriez pas avoir de problème à voir la ligne pleurale et le glissement pulmonaire si vous réduisez la profondeur de manière à ce que la ligne pleurale soit au milieu de l’écran (généralement quelques centimètres). Si vous ne pouvez pas voir le glissement pulmonaire à un réglage de profondeur approprié, alors le mode M peut être utile.
+ Technique
Lorsque vous utilisez l’échographie pour imager le poumon, comme toute autre structure, vous devez rechercher des points de repère pour vous assurer que vous êtes dans l’orientation et l’emplacement appropriés. Pour l’examen des poumons, tenez la sonde dans le plan sagittal avec le marqueur de la sonde vers la tête du patient. Vous devez voir les côtes avec leur ombre distale et la ligne pleurale horizontale blanche et brillante juste au-dessous des côtes (appelée signe de la chauve-souris). Afin d’obtenir la meilleure image, vous devez être perpendiculaire à la ligne pleurale (c’est-à-dire que les lignes a doivent être visualisées). Commencez par la ligne médio-claviculaire, juste sous la clavicule, et balayez vers le caud jusqu’à ce que vous visualisiez le diaphragme (structure trilaminaire qui bouge avec la respiration). Sur le thorax gauche, il se peut que vous deviez vous déplacer plus latéralement pour visualiser le glissement des poumons, car le mouvement cardiaque interfère avec votre capacité à évaluer le glissement des poumons. Si vous constatez une absence de glissement pulmonaire, essayez de glisser latéralement pour trouver le « point pulmonaire » qui est pathognomonique d’un pneumothorax.
+ L’imagerie du poumon doit être faite avec une machine « muette »
Le poumon normal est rempli d’air et est un mauvais milieu pour la conduction des ondes ultrasonores. Lorsque l’onde ultrasonore frappe le poumon aéré, elle crée des artefacts qui sont utilisés pour déterminer si une pathologie pulmonaire sous-jacente est présente. La plupart des appareils que nous utilisons aujourd’hui sont dotés de fonctions supplémentaires qui les rendent plus « intelligents » et réduisent les artefacts pour l’imagerie d’autres structures telles que les reins ou le cœur. Pour augmenter les artefacts et améliorer votre échographie pulmonaire, désactivez ces fonctions (par ex. harmoniques tissulaires, multifaisceaux). Cela fera généralement apparaître l’image plus granuleuse mais améliorera également les artefacts tels que le glissement des poumons.
+ Faux positifs
Je pense que votre remarque concernant les faux positifs est importante à faire ici. Il est nécessaire pour un clinicien de comprendre les limites de tout test effectué. Pour l’échographie thoracique, l’absence de glissement pulmonaire peut représenter une autre pathologie pulmonaire sous-jacente en plus du pneumothorax. Si vous constatez une absence de glissement pulmonaire, recherchez un point pulmonaire pour prouver qu’il s’agit d’un pneumothorax. De plus, l’emphysème sous-cutané créera une ligne hyperéchogène horizontale (artefact d’air) sans glissement pulmonaire. Cependant n’oubliez pas vos repères car en regardant de plus près cette ligne hyperéchogène sera au-dessus du niveau des côtes (dans les tissus mous).
Dans l’ensemble, l’échographie est comme tout autre test – elle a des limites et vous devez interpréter vos résultats par rapport au contexte clinique. Encore une fois, une excellente discussion.