Le traitement de canal fonctionne-t-il ?

J’entends souvent des patients dire : « Mon voisin dit de ne pas faire de traitement de canal, parce qu’il en a eu trois et que chacune de ces dents a été arrachée. Est-ce que les traitements de canal fonctionnent ? » Bien que l’échec du traitement de canal soit une réalité, il se produit plus souvent qu’il ne le devrait. En cas d’échec du canal radiculaire, le retraitement du canal radiculaire peut souvent résoudre le problème. Cet article aborde cinq raisons pour lesquelles les canaux radiculaires échouent, et comment le fait de demander un traitement canalaire initial à un endodontiste peut réduire le risque d’échec canalaire.

La raison ultime pour laquelle les canaux radiculaires échouent est la bactérie. Si nos bouches étaient stériles, il n’y aurait pas de caries ou d’infections, et les dents endommagées pourraient, d’une certaine manière, se réparer elles-mêmes. Donc, bien que nous puissions attribuer presque tous les échecs de canaux radiculaires à la présence de bactéries, je vais discuter de cinq raisons courantes pour lesquelles les canaux radiculaires échouent, et pourquoi au moins quatre d’entre elles sont en grande partie évitables.

Bien que le traitement de canal initial doive avoir un taux de réussite entre 85% et 97%, selon les circonstances, environ 30% de mon travail en tant qu’endodontiste consiste à refaire un canal radiculaire défaillant qui a été fait par quelqu’un d’autre. Les canaux radiculaires échouent souvent pour les cinq raisons suivantes :

1. Canaux manqués.
2. Canaux incomplètement traités – traitement court en raison de rebords, d’une anatomie complexe, d’un manque d’expérience ou d’un manque d’attention à la qualité.
3. Tissus résiduels.
4. Fracture.
5. Fuite bactérienne post-traitement.

Canaux manqués

La raison la plus courante que je vois pour l’échec des canaux radiculaires est une anatomie non traitée sous forme de canaux manqués. Notre compréhension générale de l’anatomie des dents devrait conduire le praticien à pouvoir trouver tous les canaux. Par exemple, certaines dents auront deux canaux dans 95 % des cas, ce qui signifie que si un seul canal est trouvé, le praticien a intérêt à chercher diligemment pour trouver le deuxième canal ; ne pas traiter un canal dans un cas où il est présent dans 95 % des cas est purement inacceptable.

Dans d’autres cas, le canal supplémentaire peut n’être présent que dans 75 % des cas. La dent la plus commune que je trouve à avoir un échec de canal est la première molaire supérieure, spécifiquement la racine mésio-buccale, qui a deux canaux plus de la moitié du temps. Je trouve généralement deux canaux dans trois cas sur quatre. Pourtant, presque chaque fois qu’un patient présente un échec dans cette dent, c’est parce que le médecin initial a manqué le canal MB2. Effectuer un traitement canalaire sans microscope réduit considérablement les chances de traiter le canal MB2, souvent difficile à trouver. De plus, le fait de ne pas disposer de l’équipement adéquat rend la recherche de ce canal difficile. Ne pas traiter ce canal conduit souvent à des symptômes persistants et à une défaillance latente (à long terme) du canal radiculaire. L’utilisation de l’imagerie radiographique tridimensionnelle à faisceau conique (CBCT), comme celle dont nous disposons dans notre cabinet, aide grandement à identifier la présence de ce canal. En outre, lorsqu’un patient se présente pour l’évaluation d’un canal radiculaire défaillant, le CBCT est inestimable pour nous aider à diagnostiquer définitivement un canal manqué.

L’essentiel est que les canaux ne doivent pas être manqués parce que la technologie existe et nous permet d’identifier et de localiser leur présence. Si un praticien effectue un traitement endodontique (canal radiculaire), il doit disposer de l’équipement approprié pour traiter l’ensemble de l’anatomie présente dans une dent. Bien qu’obtenir un traitement de canal auprès d’un endodontiste puisse être légèrement plus coûteux que d’en obtenir un auprès d’un dentiste généraliste, il y a une plus grande chance d’économies dans la valeur à long terme d’un traitement correct dès la première fois.

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Canal incomplètement traité

La deuxième raison la plus courante que je vois pour l’échec du traitement de canal est le traitement incomplet des canaux. Cela se présente généralement sous la forme  » d’être court « , c’est-à-dire que si un canal fait 23 millimètres de long, le praticien n’en a traité que 20 millimètres. Le fait d’être court augmente les chances d’échec car cela signifie qu’un espace canalaire non traité ou non rempli est présent, prêt à être colonisé par les bactéries et à provoquer une infection.

Trois raisons pour lesquelles un traitement canalaire était plus court qu’il ne devrait l’être peuvent être l’anatomie naturelle qui ne le permet pas (courbes prononcées ou calcifications), les rebords (obstacles créés par un praticien inexpérimenté, un praticien n’utilisant pas l’équipement approprié, ou même un praticien expérimenté dans une situation complexe), ou la pure paresse – ne pas prendre le temps d’aller jusqu’au bout du canal.

Deux facteurs qui contribuent à traiter avec succès un canal à la longueur voulue sont l’équipement approprié et l’expérience. Un exemple d’équipement approprié est une lime canalaire extra fine. Le fait d’avoir la lime canalaire la plus petite et la plus flexible (instrument utilisé pour le nettoyage) permet au praticien d’atteindre la longueur totale du canal avant de l’endommager de manière irrémédiable. Si le médecin utilise une lime trop grande (et donc trop rigide), il risque de créer un rebord impossible à négocier, ce qui l’empêchera de traiter l’intégralité du canal et pourrait entraîner un échec. Les endodontistes ont généralement en stock ces petites limes, ce qui n’est pas le cas des dentistes généralistes. Les Ledges peuvent se produire même avec le médecin le plus expérimenté, mais l’expérience et l’équipement approprié réduiront considérablement leur occurrence.

Le deuxième facteur qui contribue à traiter avec succès un canal à la longueur est l’expérience. Il n’y a pas de substitut au fait d’avoir traité cette situation particulière de nombreuses fois auparavant. Parce que les endodontistes font tellement de canaux radiculaires, ils développent une capacité tactile sensible pour sentir leur chemin jusqu’à l’extrémité d’un canal. Ils savent également comment ouvrir habilement un canal de manière à obtenir le meilleur résultat possible. Un traitement de canal chez un endodontiste expérimenté augmente considérablement les chances que toute la longueur du canal soit traitée et que l’échec soit réduit.

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Tissue

La troisième raison que je vois pour l’échec du canal est le tissu qui est resté dans la dent au moment du premier canal. Ce tissu agit comme une source de nutriments pour les bactéries qui peuvent réinfecter le système canalaire. Les canaux radiculaires ont naturellement des formes irrégulières que nos instruments uniformément ronds ne nettoient pas facilement. Deux raisons courantes pour lesquelles il reste du tissu dans un canal radiculaire sont le manque d’éclairage et de grossissement appropriés, ce qui est réalisable avec un microscope opératoire dentaire, et un canal radiculaire qui a été fait trop rapidement.

Immédiatement avant de remplir un espace canalaire que j’ai nettoyé, je m’arrête pour inspecter les canaux de plus près en les séchant et en zoomant avec le microscope pour inspecter les parois sous un fort grossissement et éclairage. Même si je pense avoir fait un travail minutieux, je trouve souvent des tissus qui ont été laissés le long des parois. Ce tissu peut être facilement retiré avec une manipulation expérimentée de la lime de canal sous fort grossissement.

La deuxième raison pour laquelle du tissu peut rester dans une dent traitée par canal est que cela a été fait trop rapidement. Je suis tout à fait conscient que le patient (et le médecin) veulent que le traitement de canal aille aussi vite que possible, mais l’une des fonctions de l’irrigant utilisé pour nettoyer pendant le traitement de canal est de digérer le tissu – plus il reste là, plus la dent devient propre. C’est une bonne chose car les zones qui ne sont pas physiquement touchées par l’instrument de traitement radiculaire peuvent quand même être nettoyées par la solution de nettoyage. Si un traitement de canal est effectué trop rapidement, l’irrigant n’a pas le temps d’agir et la dent n’est pas aussi propre qu’elle pourrait l’être. Les praticiens déterminent continuellement à quel moment le nettoyage est suffisant. Nous aimerions que la dent du patient trempe pendant des heures, mais ce n’est pas pratique. C’est pourquoi nous déterminons quand le bénéfice maximal a été atteint dans un délai raisonnable. Si un canal radiculaire est effectué trop rapidement et n’a pas été soigneusement rincé, alors des tissus peuvent encore subsister et un échec latent du canal radiculaire peut se produire.

Fracture

Une autre raison fréquente de l’échec du canal radiculaire est la fracture de la racine. Bien que cela puisse affecter la dent traitée par le canal radiculaire, cela peut ne pas être directement lié au traitement du canal radiculaire. Les fissures dans la racine permettent aux bactéries de pénétrer dans des endroits où elles ne devraient pas être. Les fractures peuvent se produire dans des dents qui n’ont jamais eu de plombage, ce qui indique que beaucoup d’entre elles ne sont tout simplement pas évitables.

Les fractures peuvent également se produire en raison d’un traitement de canal trop agressif pour éliminer la structure de la dent. Cela est plus fréquent avec les traitements de canal effectués sans grossissement (comme le microscope opératoire dentaire) parce que le praticien doit enlever plus de structure dentaire pour permettre à plus de lumière d’être présente.

Parfois, une fracture était présente lors du traitement de canal initial. Lorsqu’une fracture est identifiée, de nombreux facteurs permettent de déterminer si un traitement de canal doit être tenté. Le pronostic en présence d’une fracture sera toujours diminué, mais ce que nous ne pouvons jamais savoir, c’est de combien. Parfois, le traitement dure longtemps, et parfois il ne dure que six mois. Notre espoir est que si le traitement de canal a été choisi pour traiter la dent, alors il durera longtemps.

Les fractures ne peuvent généralement pas être vues sur une radiographie (rayon X). Cependant, les fractures provoquent un certain schéma d’infection qui peut être vu sur la radiographie, ce qui nous permet d’identifier leur présence. Le système d’imagerie tridimensionnelle à faisceau conique (CBCT) de notre cabinet peut nous montrer de plus grands détails radiographiques qui nous aident à déterminer si une fissure est présente mieux que les radiographies dentaires traditionnelles. J’ai eu de nombreux cas où j’ai décidé que le traitement de canal ou le retraitement ne résoudrait pas le problème parce que la probabilité d’une fracture était trop élevée pour justifier un traitement visant à sauver la dent.

Fuite

Les objectifs du traitement de canal sont d’enlever les tissus, de tuer les bactéries et de sceller le système pour empêcher la réintroduction des bactéries. Tous les matériaux dentaires permettent une fuite de bactéries ; notre objectif est de limiter l’étendue de cette fuite. À un moment inconnu, l’équilibre bascule et une infection peut survenir. Plus nous prenons de mesures pour prévenir les fuites, plus nous avons de chances de réussir. Quatre mesures qui peuvent aider à réduire l’échec du traitement de canal dû à une fuite sont l’isolation par barrage en caoutchouc, les obturations permanentes immédiates, les barrières d’orifice et une bonne communication avec votre dentiste généraliste.

Le barrage en caoutchouc

Un traitement de canal ne devrait jamais être effectué sans utiliser la barrière en latex (ou sans latex) appelée barrage en caoutchouc. On m’a appris à l’école que le traitement de canal sans digue en caoutchouc constitue une faute professionnelle, et la plupart des praticiens seraient d’accord sur ce point. La digue en caoutchouc protège le patient de deux façons. D’abord, elle empêche les petits instruments de tomber à l’arrière de la bouche et d’être aspirés. La deuxième façon dont la digue en caoutchouc protège le patient est qu’elle empêche la salive riche en bactéries de pénétrer dans la dent et de provoquer une infection. Un traitement de canal effectué sans digue en caoutchouc est voué à l’échec à cause des bactéries. Bien que cela ne soit pas obligatoire, l’utilisation de la digue en caoutchouc au moment de la restauration de l’accès peut également protéger contre l’échec dû à une fuite bactérienne. La première étape pour un canal radiculaire réussi est d’empêcher l’entrée des bactéries en utilisant un barrage en caoutchouc.

Remplissage permanent (Build-Up)

Lorsqu’un canal radiculaire est terminé par un spécialiste, c’est une pratique très courante pour l’endodontiste de placer une boulette de coton et un matériau temporaire, qui sera ensuite remplacé par le dentiste général (restaurateur) du patient. Ce matériau temporaire peut commencer à fuir immédiatement, mais il est généralement suffisant pour une période de 7 à 21 jours, le temps que le patient prenne rendez-vous avec son dentiste généraliste.

La meilleure façon de réduire les risques de fuite bactérienne est de faire poser une obturation permanente au moment où le traitement de canal est terminé. Cela garantira que la dent est scellée autant que possible contre les fuites bactériennes. Cette obturation s’appelle une restauration d’accès ou un build-up. Bien que de nombreux endodontistes placent des restaurations pour sceller l’accès, beaucoup d’entre eux placent encore une obturation temporaire. Le fait que le patient reçoive une obturation permanente ou une obturation temporaire dépend en grande partie d’une combinaison de facteurs, notamment la philosophie de la pratique de l’endodontiste, les préférences du dentiste référent, la complexité du plan de traitement et le temps alloué au traitement.

Barrières d’orifice

Lorsqu’une obturation permanente ne peut être placée au moment où un canal radiculaire est terminé, une barrière d’orifice est la meilleure alternative suivante. L’ouverture des canaux est appelée un orifice, et la barrière peut être constituée de divers matériaux. Le matériau utilisé dans notre cabinet est un composite fluide violet qui est collé au plancher de la dent et durci à l’aide d’une lumière à haute intensité. La recherche ne prouvera jamais si cette technique est efficace ou non pour améliorer le pronostic à long terme, mais le sentiment général dans la communauté endodontique est qu’une barrière d’orifice collée est mieux que rien.

Bonne communication et suivi en temps opportun avec le dentiste restaurateur

Enfin, les fuites peuvent être réduites lorsque le patient voit son dentiste restaurateur dès que possible après la fin du traitement de canal. Cela peut être accompli lorsqu’il y a une communication efficace entre l’endodontiste et le dentiste restaurateur. Dans notre cabinet, nous envoyons également un résumé mensuel des patients à chaque médecin, qu’il peut utiliser comme une couche supplémentaire pour confirmer que le traitement de son patient est terminé et que le patient doit être vu dès que possible pour un traitement de restauration. Une grande partie de la responsabilité des soins de restauration en temps opportun est entre les mains du patient. Les patients qui retardent le traitement de restauration après un traitement de canal risquent l’échec de leur traitement de canal, ce qui peut nécessiter un nouveau traitement à leurs frais. Les patients ne devraient pas tarder à faire restaurer de façon permanente leur dent traitée par traitement de canal avec une obturation et, dans de nombreux cas, avec une couronne.

La meilleure façon pour un patient de prévenir l’échec d’un traitement de canal est de se faire soigner par un praticien comme un endodontiste qui a de l’expérience, qui dispose de l’équipement approprié (y compris un microscope et éventuellement une imagerie 3D CBCT à faisceau conique), et de recevoir un traitement de restauration en temps opportun, soit au moment où le traitement de canal est terminé, soit peu de temps après.

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