Dans la plupart des États, les compagnies d’assurance des employeurs gèrent le processus initial de réclamation pour les blessures et les maladies liées au travail. Le système d’indemnisation des travailleurs dépend des assureurs qui doivent suivre les règles de l’État pour répondre aux demandes et verser des indemnités aux employés blessés. Cependant, il est malheureux de constater que certaines compagnies d’assurance font tout ce qu’elles peuvent pour éviter de payer les indemnités.
Pour résoudre ce problème, de nombreux États permettent aux employés blessés de percevoir des pénalités auprès des compagnies d’assurance lorsque leurs droits ont été violés. Les mêmes règles et pénalités s’appliquent généralement aux grands employeurs qui sont approuvés pour être auto-assurés, ce qui signifie qu’ils paient eux-mêmes les prestations (bien qu’ils engagent souvent des administrateurs de réclamations externes pour gérer le processus de réclamation).
Pénalités pour paiement tardif de l’indemnisation des travailleurs
Après que vous ayez signalé votre blessure et déposé une réclamation d’indemnisation des travailleurs, la compagnie d’assurance dispose d’un certain temps – généralement dans les 14 à 30 jours – pour refuser la réclamation ou commencer à payer les prestations d’indemnisation des travailleurs, y compris le traitement médical et les paiements d’invalidité temporaire.
Si la compagnie d’assurance n’a pas rejeté votre demande à la date limite mais n’a toujours pas commencé à verser les indemnités, certains États vous permettent de percevoir une pénalité pour retard des indemnités d’invalidité temporaire (qui sont généralement versées toutes les deux semaines). Des pénalités peuvent également s’appliquer lorsque vous ne recevez pas un chèque de prestation à la date d’échéance. En Californie, par exemple, la compagnie d’assurance doit ajouter 10 % à tous les paiements tardifs (Cal. Lab. Code § 4650(d)).
Dans d’autres États, les pénalités ne commencent que lorsque les paiements sont en retard d’un certain temps. Et il peut y avoir des pénalités et des délais différents pour le paiement de l’indemnisation due en vertu d’une sentence ou d’un règlement de l’accident du travail, par opposition aux prestations qu’un assureur paie volontairement après avoir accepté une demande. Dans l’État de New York, par exemple, les pénalités de retard pour les versements volontaires n’entrent en vigueur qu’après un retard d’au moins 25 jours ; à ce moment-là, l’assureur doit ajouter 20 % au paiement en retard, ainsi qu’une pénalité supplémentaire de 300 $. Lorsqu’un employé a obtenu une indemnité à l’issue d’une audience ou de la procédure de conciliation de l’État, il y a une pénalité de retard si la compagnie d’assurance ne verse pas l’indemnité dans les 10 jours ; l’assureur doit verser à l’employé un supplément de 20 % de l’indemnité après une audience ou de 300 $ si l’indemnité a été accordée à la suite d’une conciliation. (N.Y. Workers’ Comp. Law § 25.)
De nombreux États exigent que les compagnies d’assurance versent des intérêts sur les paiements tardifs, distincts de toute pénalité.
Pénalités pour les refus de réclamation déraisonnables ou les paiements retardés
Certaines compagnies d’assurance refusent les réclamations légitimes d’indemnisation des travailleurs afin de réduire leurs coûts. Si cela vous arrive, vous risquez de ne pas recevoir les prestations que vous méritez – ou du moins pas avant d’avoir suivi le long processus d’appel du refus auprès de l’agence d’indemnisation des travailleurs de votre État. Même si l’assureur accepte votre demande, il peut refuser de payer certaines prestations sans raison valable.
Pour décourager ce genre de comportement, de nombreux États imposent des pénalités sévères pour les refus de demande déraisonnables, les refus de paiement ou les retards de paiement. Par exemple, si les compagnies d’assurance de l’Iowa n’ont pas de justification raisonnable pour refuser une demande d’indemnisation des travailleurs, retarder les paiements ou mettre fin aux prestations, les employés blessés se verront attribuer 50 % supplémentaires des prestations qui étaient dues (Iowa Code § 86.13). Dans le Massachusetts, lorsqu’un employé fait appel du refus d’une demande d’indemnisation et qu’un juge de l’indemnisation des accidents du travail estime que la compagnie d’assurance n’avait pas de raison valable de s’opposer à l’appel, le juge ordonne à l’assureur de verser à l’employé deux fois le montant des prestations dues, ainsi que les honoraires d’avocat et les frais de justice de l’employé (Mass. Gen. Laws Ch. 152, § 14).
Pénalités pour faute de l’employeur
L’indemnisation des travailleurs est un système sans faute, ce qui signifie que les employés victimes d’accidents du travail peuvent recevoir des prestations indépendamment du fait que l’employeur ait fait quelque chose de mal. Contrairement aux poursuites pour dommages corporels, la conduite de l’employeur n’est généralement pas pertinente pour le droit d’un travailleur blessé à des prestations.
Cependant, quelques États imposent des pénalités supplémentaires aux employeurs lorsque leurs actions ont causé des blessures. Ces pénalités peuvent être relativement faibles pour de simples violations des règles de sécurité, comme une pénalité de 10 % au Nouveau-Mexique pour ne pas avoir fourni les dispositifs de sécurité requis (N.M. Stats. 52-1-10). La commission industrielle de l’Ohio peut accorder aux employés un supplément de 15 % à 50 % du montant maximal légal s’ils ont été blessés parce que leurs employeurs ont violé les règles de sécurité sur le lieu de travail (Ohio Const. Art. II, § 35). Quelques États imposent des sanctions sévères pour des actes répréhensibles plus graves. Par exemple, lorsqu’un employé du Massachusetts est blessé en raison d’une faute grave et délibérée de son employeur, il peut percevoir le double du montant de l’indemnisation qui lui serait normalement due en vertu de la législation de l’État sur l’indemnisation des travailleurs (Mass. Gen. Laws ch. 152, § 28). En Californie, la pénalité pour faute grave et délibérée est de 50 % d’indemnisation supplémentaire (Cal. Labor Code § 4553).
Autres pénalités imposées par les organismes d’indemnisation des travailleurs de l’État
Les pénalités décrites ci-dessus sont celles qui sont couramment payées directement aux employés blessés. La plupart des États exigent également que les assureurs paient des pénalités et/ou des intérêts aux médecins ou autres prestataires de soins de santé s’ils sont en retard dans le paiement des factures médicales pour les accidents du travail. Et les employeurs ou les assureurs peuvent avoir à payer des amendes salées à l’agence d’indemnisation des travailleurs de l’État lorsqu’ils ne respectent pas certaines exigences légales.
Avoir de l’aide pour percevoir les pénalités
Les exigences pour percevoir une pénalité sont différentes selon l’endroit où vous vivez et le type de pénalité. Certaines pénalités sont obligatoires et devraient être automatiques (du moins en théorie), comme les pénalités de retard dans certains États. Mais avant de pouvoir percevoir d’autres pénalités – en particulier celles qui concernent les retards ou les refus déraisonnables – vous devrez peut-être déposer une demande et vous rendre à une audience. Il en va de même si la compagnie d’assurance refuse de payer les pénalités obligatoires.
Comme tout ce qui concerne l’indemnisation des travailleurs, ces procédures peuvent être complexes. Et votre employeur ou sa compagnie d’assurance est susceptible de se battre si la pénalité s’élève à beaucoup d’argent. Par conséquent, si vous avez des difficultés à recevoir vos chèques d’indemnités à temps et d’un montant correct, il serait sage de parler à un avocat expérimenté en matière d’accidents du travail. (Pour en savoir plus sur les cas où vous pouvez vous occuper vous-même de votre dossier d’accident du travail et ceux où vous avez besoin d’un avocat).