Anévrisme de l’artère splénique
L’anévrisme de l’artère splénique (AAS) est défini comme une dilatation anormale de l’artère splénique de plus de 1 cm de diamètre. Il a été décrit pour la première fois sur des cadavres en 1770 par Beaussier . Il représente environ 60 % de tous les anévrismes artériels viscéraux. C’est le troisième anévrisme intra-abdominal le plus fréquent, après les anévrismes de l’aorte et de l’artère iliaque. Le SAA est rarement observé, sa prévalence étant de 1 % . Il est quatre fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Les facteurs de risque corrélés au développement du SAA comprennent la dysplasie fibromusculaire, les maladies vasculaires du collagène, le sexe féminin, les antécédents de grossesses multiples et l’hypertension portale, bien que la pathogenèse ne soit pas entièrement comprise .
Les pseudo-anévrismes de l’artère splénique sont moins prévalents que les véritables SAA. Ils diffèrent des véritables SAA en ce que la dilatation se produit suite à la rupture d’une ou plusieurs couches de la paroi du vaisseau. L’artère splénique représente la majorité des pseudo-anévrismes splanchniques. Contrairement aux véritables ASA, ils présentent une légère prédominance masculine. Les causes sous-jacentes dans la plupart des cas sont un traumatisme, une infection ou un affaiblissement de la paroi de l’artère splénique dû à une exposition aux enzymes pancréatiques. Ce dernier cas est généralement associé à des fuites anastomotiques pancréatiques, à une pancréatite sévère et à des pseudokystes pancréatiques. Cependant, chez notre patient, aucun facteur de risque n’a pu être identifié. Il n’avait pas d’antécédents suggérant une pancréatite mais s’est présenté comme une rupture aiguë d’un pseudo-anévrisme de l’artère splénique. Un pseudo-kyste pancréatique a été trouvé en per-opératoire. On peut supposer qu’il a pu avoir une pancréatite subclinique dans le passé, entraînant la formation d’un pseudokyste. Le pseudo-kyste a provoqué une érosion dans l’artère splénique, entraînant la formation d’un pseudo-anévrisme.
Les patients atteints de SAA sont généralement asymptomatiques, seuls 20 % d’entre eux présentent alors des symptômes tels que des douleurs abdominales, des douleurs thoraciques, et la plupart sont diagnostiqués de manière fortuite. Le SAA peut être compliqué par une rupture entraînant un choc hypovolémique comme illustré dans votre cas. Elle peut être fatale si elle n’est pas traitée correctement et à temps. Il peut se rompre librement dans la cavité péritonéale, dans le tractus gastro-intestinal (GI), provoquant une hémorragie GI ou s’éroder dans les structures environnantes, comme la veine splénique, entraînant une fistule artério-veineuse splénique . Un phénomène de double rupture peut se produire, dans lequel l’anévrisme se rompt d’abord dans le petit sac avec des symptômes cliniques légers puis le sang déborde dans la cavité péritonéale par le foramen de Winslow avec un choc hémorragique .
L’importance du diagnostic et du traitement du SAA réside dans le risque potentiel de rupture et d’hémorragie mortelle, qui se produisent dans 10 % des cas avec un taux de mortalité de 10-25 % chez les patientes non enceintes et jusqu’à 70 % pendant la grossesse . Le risque de rupture est cependant beaucoup plus élevé pour les anévrismes de plus de 2 cm de diamètre .
Interventions de l’urgentiste pour les anévrismes symptomatiques de l’artère splénique
Le rôle de l’urgentiste dans la prise en charge d’un patient présentant une rupture aiguë d’un anévrisme de l’artère splénique réside en grande partie dans la pose du diagnostic et la consultation chirurgicale urgente. Les manœuvres standard de réanimation (insertion de deux cathéters IV de gros calibre, initiation d’une surveillance cardiaque et administration d’oxygène supplémentaire) sont nécessaires. La réanimation liquidienne est nécessaire si le patient est hémodynamiquement instable. Cependant, il faut faire attention à éviter une réanimation excessive qui pourrait potentiellement causer plus de saignement si le saignement n’est toujours pas contrôlé.
Les modalités d’imagerie pour diagnostiquer l’anévrisme de l’artère splénique comprennent l’échographie, le Doppler pulsé, le CT, l’IRM et l’artériographie aortique abdominale, qui est l’étalon-or . Dans notre cas, les résultats de l’échographie au chevet du patient ont suggéré une rupture de l’anévrisme, et la tomodensitométrie ultérieure a confirmé le diagnostic de rupture de pseudo-anévrisme de l’artère splénique.
L’échographie rapide au chevet du patient est utile pour mettre en évidence l’anévrisme et le liquide libre associé à l’intérieur de l’abdomen. Elle est idéale pour les patients dans un état instable qui ne peuvent pas subir de scanner. L’échographie d’urgence est non invasive, peut être déployée rapidement et ne nécessite pas le retrait du patient de la zone de réanimation. L’échographie est également exempte de radiations, ce qui la rend particulièrement utile pendant la grossesse. Cependant, elle est indépendante de l’opérateur et sa sensibilité est significativement dégradée en présence d’obésité, de distension gazeuse, d’artériosclérose et de petits anévrismes .
La tomodensitométrie avec un produit de contraste IV est utile pour démontrer les détails anatomiques de l’anévrisme en trois dimensions, l’hémorragie rétropéritonéale associée et les maladies sous-jacentes associées. La tomodensitométrie doit être obtenue chez les patients en état stable.
La prise en charge d’un SAA rompu est similaire à celle d’un anévrisme de l’artère abdominale (AAA) rompu. Les médecins urgentistes sont habitués à utiliser l’échographie pour diagnostiquer les AAA. Avec la large disponibilité de l’échographie dans les urgences de nos jours, le SAA peut être facilement détecté dans des conditions cliniques appropriées. Cependant, il faut garder à l’esprit les pièges à éviter pour différencier l’ASA de l’AAA (Fig. 5). Dans notre cas, l’échographie Doppler couleur a montré une grande masse avec un fort flux Doppler à l’intérieur, suggérant un anévrisme. Pour différencier un anévrisme d’artère viscérale d’un AAA, l’anévrisme doit être discret, et aucune continuité ne doit être démontrée lors de la poursuite de l’aorte abdominale entière jusqu’à la bifurcation dans les deux artères iliaques communes.
Image de sonographie montrant un AAA en coupe longitudinale. Elle montre la continuité de l’anévrisme avec le reste de l’aorte abdominale
Mise à jour de la gestion des ASA
Les ASA dont les caractéristiques suggèrent un faible risque de rupture peuvent être gérés avec succès sans intervention. Un suivi radiologique avec des échographies ou des tomodensitométries semestrielles devrait être obligatoire pour évaluer la progression de l’anévrisme. Une intervention active doit être envisagée si l’anévrisme est symptomatique, s’il grossit, s’il a plus de 2 cm de diamètre ou s’il est découvert pendant la grossesse ou en âge de procréer. Tous les faux anévrismes de l’artère splénique doivent être traités dès que possible, indépendamment de leur taille, des symptômes ou de la rupture .
Les options thérapeutiques sont soit une intervention chirurgicale, soit une intervention endovasculaire.
La procédure endovasculaire, qui comprend l’embolisation ou l’application d’une endoprothèse, est considérée comme un premier choix de traitement de l’anévrisme de l’artère splénique . Le choix entre l’embolisation et la pose d’une endoprothèse doit dépendre de la forme, de la taille et du site de l’ASA ainsi que de l’expertise locale .
L’intervention chirurgicale est considérée comme l’option conventionnelle de traitement dans la plupart des centres, surtout en cas de rupture . Les options comprennent l’excision, la ligature ou la revascularisation, avec ou sans splénectomie . L’approche laparoscopique peut être envisagée si l’exposition aux radiations est contre-indiquée, par exemple en cas de grossesse, ou lorsque les techniques endovasculaires échouent ou ne sont pas disponibles .