He leído con gran interés la publicación en el número actual Surgical Endoscopy de Lee Swanstrom titulada «La piloroplastia laparoscópica es una terapia quirúrgica de primera línea segura y eficaz para la gastroparesia refractaria». El estudio incluye 177 pacientes recogidos de una base de datos prospectiva de cirugía del intestino anterior. 133 de esos pacientes (75%) se sometieron a una fundoplicación simultánea por problemas relacionados con la ERGE. La gastroparesia se definió por un estudio de vaciado gástrico anormal, la visualización endoscópica de alimentos retenidos en el estómago o síntomas clínicos sospechosos de lesión del nervio vago tras una cirugía compleja del intestino anterior. En el postoperatorio, sólo 70 pacientes (39%) se sometieron a un estudio de vaciado gástrico y dos tercios de esos pacientes presentaron una normalización de los resultados del estudio de vaciado. Los autores informan de que el 11% de los pacientes sometidos a piloroplastia se sometieron a tratamiento adicional por no mejorar los síntomas. Concluyen que la piloroplastia laparoscópica es un tratamiento eficaz de primera línea para la gastroparesia. El uso de la piloroplastia no excluye futuros tratamientos quirúrgicos para el vaciado gástrico retardado y la mayoría de los pacientes no requieren tratamientos adicionales para la gastroparesia.
Este estudio es engañoso y no debería haberse publicado. No hay forma de sacar conclusiones sobre el efecto de la piloroplastia en la gastrorparesia cuando la mayoría de los pacientes, el 75%, se sometieron a una fundoplicación concurrente. De hecho, la cirugía del fondo gástrico en forma de manga gástrica o bypass gástrico es el tratamiento más eficaz del vaciado gástrico retardado. En esta serie, la fundoplicación concomitante debe haber tenido un efecto considerable en la mejora del vaciado gástrico y esto no puede descartarse. La fundoplicación de Nissen mejora el vaciado gástrico y provoca síntomas de dumping en ciertos casos.
Se observan limitaciones adicionales que debilitan aún más este estudio. Menos de la mitad de los pacientes se sometieron a pruebas de vaciado gástrico postoperatorias para documentar la mejora y los autores no mencionan el número de pacientes que se sometieron a pruebas preoperatorias. Basarse únicamente en el análisis de los síntomas, especialmente en una población de pacientes que sufre síntomas relacionados con la ERGE, no demuestra de forma fiable la resolución de la gastroparesia. Hay demasiadas suposiciones en este estudio y una serie de conclusiones infundadas. El papel de la piloroplastia en el tratamiento de la gastroparesia sigue siendo limitado y no está respaldado por estudios ni por un razonamiento lógico. La fisiopatología de la gastroparesia es poco conocida. Sin embargo, el conocimiento de la cirugía bariátrica nos ha permitido apreciar la función del fondo gástrico en el control del vaciado gástrico. En nuestra práctica, la resección del fondo gástrico en lugar de la piloroplastia es el tratamiento quirúrgico de primera línea para el vaciado gástrico retardado. Hemos publicado un caso de gastroparesia grave con estómago dilatado y hemos demostrado que la reducción del volumen gástrico principalmente a nivel del fondo gástrico mejora el vaciado gástrico. El píloro no controla la motilidad gástrica. Más bien, el fondo gástrico y las señales postpilóricas que emanan del intestino proximal controlan la motilidad y el vaciado del estómago.
En conclusión, el vaciado gástrico sigue siendo un proceso fisiológico complejo que no se conoce bien. El vaciado gástrico está relacionado con una serie de problemas médicos como la obesidad y la diabetes que han alcanzado niveles epidémicos en nuestra sociedad. Comprender la motilidad gastrointestinal es crucial para avanzar en nuestro enfoque de tratamiento de la gastroparesia, la obesidad, la diabetes y la enfermedad del reflujo ácido. Los procedimientos de drenaje pasivo, como la gastroyeyunostomía y la piloroplastia, tienen poco impacto en la fisiología del vaciado gástrico. Por favor, deje el píloro en paz y concéntrese en comprender el papel del fondo gástrico en la motilidad gástrica.