Abstract
Diphencypron (DCP) er et kontaktsensibiliserende middel, der anvendes til behandling af dermatologiske lidelser med en immunologisk oprindelse, såsom omfattende alopecia areata (AA). Vitiligo er en sjælden, men kendt bivirkning af DPCP-behandling, som dannes på behandlingsstedet eller i fjerntliggende områder. I denne artikel rapporteres om en 37-årig mand, der udviklede alopecia totalis med tab af øjenbryn og øjenvipper, og som præsenterede nogle vitiligo-pletter på hovedbunden og armen, der lå langt fra DPCP-anvendelsesstedet, og om en 42-årig kvinde med 25 års hårtab og 3 måneders DPCP-behandling, der afslørede nogle vitiligo-pletter på hovedbunden, der lå langt fra anvendelsesstedet i den sjette uge. I betragtning af fraværet af personlig og familiemæssig historie af Vitiligo i vores to tilfælde er hypotesen om latent Vitiligo ikke bevist. Den positive lappetest på venstre arm hos den ene af patienterne tyder også på, at DPCP spiller en direkte rolle som årsag til forekomsten af Vitiligo. Da udviklingen af vitiligo ved DCP er uforudsigelig, og depigmenteringen kan vare ved på ubestemt tid, er det vigtigt at informere alle patienter om denne potentielle bivirkning, inden behandlingen påbegyndes.
1. Introduktion
Alopecia areata (AA) er en af de hyppigst organbegrænsede sygdomme, der er karakteriseret ved ikke-skærende hårtab, anses for at være en autoimmun lidelse og forekommer ca. hos 2 % af befolkningen . Behandlingen varierer meget blandt dermatologer. Behandlingsmetoderne omfatter kortikosteroider, topiske irritationsmidler, fotokemoterapi (PUVA), kontaktimmunoterapi og biologiske lægemidler . Ingen behandling har vist sig at ændre sygdomsforløbet eller at have en betydelig fordel på lang sigt . Kontaktsensibiliserende stoffer omfatter dinitrochlorbenzen (DNCB), diphenylcyklopropenon (DPCP) og squarsyredibutylester (SADBE). Vitiligo er en af de uønskede og sjældne bivirkninger af topiske sensibilisatorer . Denne komplikation er blevet en stor udfordring for dermatologerne på grund af dens modstandsdygtighed over for behandling . Vi brugte DPCP til behandling af voksne med mere end 50 % af hovedbundens involvering . På nuværende tidspunkt anses topisk immunterapi med DPCP for at være den mest effektive behandling af AA med succesrater på mellem 4 % og 85 % . I denne artikel præsenteres to tilfælde af AA, som udviklede vitiligo efter behandling med DCCP.
2. Hovedtekst
2.1. Tilfælde 1
En 37-årig mand udviklede alopecia totalis, tab af øjenbryn og øjenvipper og udbredt udtynding af håret siden 31-års alderen uden personlig eller familiær anamnese for vitiligo. Han var blevet behandlet med kortikosteroid med diagnosen AA med godt respons på behandlingen, men på grund af bivirkninger blev behandlingen afbrudt, og DPCP 0,5% i 4 måneder (en gang om ugen) i hårtabsområder blev påbegyndt efter vask af områderne 5 timer senere uden forudgående sensibilisering, hvilket resulterede i det første tegn på hårvækst i begyndelsen af fjerde uge og næsten total hårvækst på hovedet med genvækst af øjenbryn, øjenvipper og skæg i den tredje måned. Der blev afsløret nogle vitiligo-pletter på hans hovedbund og arm, der lå langt fra det sted, hvor DPCP blev påført, og de blev forudgået af kontaktdermatitis i hovedbunden (figur 1 og 2). Derefter blev mørkt hår i den depigmenterede plet gradvist erstattet af hvidt hår i hovedbunden. Den komplette blodtælling og den biokemiske profil var normal, og antinukleære antistofprøver var negative, men antithyroidperoxidase var i dette tilfælde i et højt interval (29,7; normale intervaller op til 16).
Vitiligo pletter på hovedbunden med hvidt hår.
Vitiligo-pletter på venstre arm fjernt fra stedet for DPCP-applikation.
2.2. Tilfælde 2
En 42-årig kvinde med 25 års hårtab i fortiden og en gennemsnitlig varighed på 3 måneders DPCP-behandling før udbruddet af vitiligo er det andet tilfælde. Den første præsentation af sygdommen var generaliseret hårtab. Hun var blevet behandlet med kortikosteroid med diagnosen AA i flere år, men på grund af lav effektivitet mislykkedes behandlingen. Hun klagede over møntformet hårtab i hovedbunden og på kroppen siden hun var 17 år gammel. Ved den fysiske undersøgelse blev der observeret runde uregelmæssige pletter, der varierede fra 1 til 2 cm, hovedsagelig i occipitale og parietale regioner. Hun havde ingen personlig eller familiær historie om vitiligo. I vores center blev patienten behandlet med intralesionalt kortikosteroid og topisk minoxidil, men på grund af de resterende pletter med hårtab blev der ordineret topisk DPCP 0,5 % en gang om ugen uden forudgående sensibilisering. Behandlingen resulterede i det første tegn på hvid hårvækst i den 6. uge, og nogle vitiligo-pletter dukkede op på hovedbunden med jævnt hvidt og mørkt hår samt i ansigtet efter 5 måneder i afstand fra applikationsstedet. En markant reaktion med makulær erytem var tydelig på hendes hovedbund efter første gangs anvendelse af DPCP, men den aftog et par dage senere. Der har ikke været noget tilbagefald af alopeci i flere måneders opfølgning efter ophør af DCP-behandlingen, og de depigmenterede områder forblev uændret.
En vækst af mørkt hår inden for den vitiliginøse plet på begge patienter skyldtes sandsynligvis aktivering af follikulære melanocytter ved en uspecifik effekt af kontaktdermatitis. Vitiliginøse pletter på kontaktstederne med DPCP kan være konsekvensen af postinflammatorisk hypopigmentering.
3. Diskussion
Alopecia areata (AA) er en sygdom af ukendt årsag. Der mangler stadig beviser for en autoimmun ætiologi for denne sygdom . T-lymfocytære infiltrater omkring og inde i hårfolliklernes pære er rapporteret hos patienter med ubehandlet AA . Genetiske faktorer som HLA-typering, atopisk syndrom, skjoldbruskkirtelantistoffer og autoimmune sygdomme er blevet associeret med undertyper af AA . Selv om virkningsmekanismen for DPCP ikke er blevet klart defineret, anses det for at være en af de effektive metoder til behandling af AA gennem induktion af allergisk kontaktdermatitis . Det er blevet foreslået, at forskellige T-celler migrerer til det behandlede område, hvilket øger clearance af det follikulære antigen og forudsiger en responsrate på 100 % for patienter med 26-49 % hårtab, 88 % for patienter med 50-74 % hårtab, 60,3 % for patienter med 75-99 % hårtab og 17,4 % for patienter med AA totalis/universalis . Selv om behandlingen af patienter, der lider af AA med DPCP, giver høje responsrater svarende til dem, der er rapporteret i tidligere undersøgelser, skal den potentielle risiko for vitiligo tages i betragtning. Behandlingen tolereres i tilstrækkelig grad af de fleste patienter, og de er villige til at gentage behandlingsforløbene i tilfælde af tilbagefald. Da udviklingen af vitiligo ved DCP er uforudsigelig, og depigmenteringen kan vare ved på ubestemt tid, er det vigtigt at informere alle patienter om denne potentielle bivirkning, inden behandlingen påbegyndes. I denne artikel var det væsentlige punkt fuldstændig genopretning af AA hos begge patienter et par måneder senere, men begge patienter udviklede en eksematøs reaktion på applikationsstedet, og afsløring af det hvide hår (Leucoderma) og vitiligøse pletter var den vigtigste årsag til at afbryde behandlingen. Behandlingen blev afbrudt, og efter 3 måneder havde de hypopigmenterede læsioner ikke udviklet pigmentering. Den veldokumenterede høje tilbagefaldsrate i den medicinske litteratur blev også observeret hos vores patienter efter at behandlingen blev afbrudt . Der blev udført lappetest med DPCP 0,5 % på den mandlige patients venstre arm, og der blev observeret en erytematøs reaktion efter et par dage. Den hypopigmenterede læsion på lappeteststedet viste sig efter tre uger. Behandlingen af leucoderma omfatter ophør af DPCP, anvendelse af topiske steroider eller fototerapi. I de fleste tilfælde kan der forekomme repigmentering ved behandling, men fuldstændig helbredelse er ualmindeligt . I denne artikel blev patienterne bedt om at blive henvist til fototerapi for vitiligolæsioner, men de mistede til opfølgning. Henderson og Ilchyshyn rapporterede et tilfælde af omfattende hårtab, som blev behandlet med 2 % DCP-opløsning, hvilket resulterede i pletvis spontan genvækst. Efter denne behandling blev der udviklet omfattende dermatitis på hovedbunden og efterfølgende på hænder og ben og lavgradsdermatitis efterfulgt af omfattende depigmentering på højre halvdel af hovedbunden og i ansigtet og på halsen tretten uger senere.
Både vitiligo og AA er baseret på autoimmun oprindelse og er undertiden rapporteret i forbindelse med hinanden, mens samtidighed af begge sygdomme på samme tid er meget sjælden . Yadav et al., Adams et al., og Dhar et al. har rapporteret nogle tilfælde af samtidighed af begge sygdomme . De hypopigmenterede områder kan være det primære sygdomsforløb, der viser sig som følge af Koebner-fænomenet hos mistænkelige patienter for at have vitiligo, eller de kan være en følge af den direkte cytotoksiske virkning af behandlingen med DCPC på melanocytter efter systemisk absorption (især i fjerntliggende områder), således at det ikke er muligt at skelne mellem disse to . I betragtning af ovennævnte udsagn om forbindelsen mellem AA og Vitiligo i fravær af behandling med DCPC kan det antages, at DCP-behandling resulterer i afsløring af latent Vitiligo hos mistænkelige patienter, men i betragtning af fraværet af personlig og familiemæssig historie af Vitiligo i vores to tilfælde, er den nævnte hypotese ikke bevist . Den udførte lappetest i det første tilfælde, som resulterede i en erytematøs reaktion efter en hypopigmenteret plet i testområdet i venstre arm, kan påvise konsekvensen af sekundær vitiligo og den direkte rolle af behandling med DCPC, som ligeledes er vist i Mario Cezar et al.s rapport.
Vores patient genvandt ikke pigmenteringen efter topisk kortikosteroidbehandling for vitiligo; vi kræver dog yderligere evalueringer af de hypopigmenterede pletter og hår på lang sigt og også fototerapi til behandling.