DISKUSE
Těsnící prst poprvé popsal Bidenknap v roce 1907 (2). V první polovině 20. století byl běžný u norských a newfoundlandských tuleních flotil, kde jím bylo postiženo odhadem 10 %, respektive 2,5 % tuleníků (3).
Nejčastěji se vyskytoval u lidí, kteří buď lovili, nebo manipulovali s tulením masem (4). Později ve 20. století bylo mezi postiženými tuleními prsty mnoho výzkumníků a veterinářů (5). Tradičně tulení prst nejčastěji postihoval prostředníček a ukazováček, protože se praktikovalo prostrčení těchto dvou prstů očními štěrbinami tuleních kůží, aby je bylo možné táhnout po ledě.
Již od prvních záznamů byl chorobný útvar popisován jako bolestivý, oteklý, ztuhlý, erytematózní prst s možnou axilární lymfadenopatií. Laboratorní vyšetření ukazují zvýšený počet bílých krvinek s neutrofilií (4,6,7). Rentgenové snímky jsou v akutním stadiu obvykle normální (7), ale nakonec mohou prokázat destrukci kloubů (5). Ke vstupu infekce dochází přes epiteliální deficit, resp. oslabení kožní bariéry (4,8). Uvádí se, že inkubační doba je sedm až 15 dní (9).
Mezi názvy onemocnění patří v angličtině „seal finger“ nebo „sealer’s finger“ a v norštině „spekkfinger“ nebo „speak finger“, což znamená „blubber finger“. V baltských mořích se používá termín „salrota“, což znamená „tulení hniloba“. Ve Finském zálivu mezi další synonyma patří „salen I fingret“, což znamená „tuleň v prstu“, nebo z jiných překladů „tulení krev v prstu“, „tuk v prstu“ a „otrava tukem“ (8).
Lovci tuleňů a zpracovatelé tuleního masa se nejčastěji nakazí na ukazováčku nebo prostředníčku nedominantní ruky, protože tato ruka bývá náhodně pořezána nožem používaným v dominantní ruce (9,10). Osoby skutečně pokousané tuleňovitými mají obvykle postižený palec dominantní ruky (5,11). Tito pacienti bývají vědci a pracovníci ve volné přírodě.
Diferenciální diagnóza zahrnuje erysipeloidní, atypickou mykobakteriální (12) a Vibrio vulnificus infekci (13). U erysipeloidu je erytém mnohem intenzivnější a původce Erysipelothrix rhusiopathiae lze poměrně snadno kultivovat (5). Infekce atypickými mykobakteriemi také způsobuje menší bolest než pečetní prst, ale je známo, že je velmi obtížné ji kultivovat běžnými metodami (4).
Mnoho kazuistik hovoří o nepříznivých následcích infekce po nesprávné léčbě. Ty obvykle zahrnují bezprostřední následky v podobě bolesti, nepohodlí, snížení funkčnosti a z dlouhodobého hlediska mohou zahrnovat ztuhlost a trvalou ztrátu rozsahu pohybu kloubů prstů (5). Mezi další dlouhodobé následky patří ankylóza interfalangeálních kloubů, silná bolest při pohybu nebo výrazná citlivost na chlad. Chirurgická léčba těchto problémů zahrnuje artrodézu nebo amputaci (4). Nezřídka se stávalo, že pacient na moři při rybářské výpravě požadoval amputaci prstu, aby nepřišel o drahocenný pracovní čas a mzdu (9).
Histologická patologie odhaluje perivaskulární infiltraci s lymfocyty a plazmatickými buňkami v podkožní tukové tkáni a několik granulocytů bez hnisu nebo nekrózy. Nakonec dochází k fibróze (4). Hrubě lze pozorovat patologii kloubů. Postižené klouby vykazují těžkou zánětlivou reakci s chronickou granulační tkání a jizvením s destrukcí kloubní chrupavky (5).
Ušatí (podřád Pinnipedia) jsou klasifikováni buď jako ušatí, bezuchí nebo mroží. V Kanadě se loví tuleň grónský (Pagophilus groenlandicus), tuleň kapucínský (Cystophora cristata), tuleň obecný (Phoca vitulina) a tuleň šedý (Halichoerus grypus), kteří jsou loveni pro kožešiny (14). Tuleni obecní jsou bezuchí a jsou nejčastěji spojováni s tulením prstem. Na vzniku tuleního prstu se podílejí i další druhy mořských savců, včetně tuleňů sloních (Mirounga leonina) (5,13) a lachtanů (7).
Onemocnění může postupovat od celulitidy až po destrukci kloubů způsobující chronické poškození (9,11,12). Postižení kloubů je charakterizováno synovitidou, atrofií kloubní chrupavky, reabsorpcí kosti a nakonec artrózou (4).
Postižení pacientů s tuleními prsty lze rozdělit do dvou hlavních kategorií. Ve starší literatuře jsou nejčastěji uváděni lovci tuleňů a ti, kteří manipulují s tulením masem a kůžemi (3,10,12,15,16). Druhou hlavní skupinu tvoří ti, kteří pracují s živými tuleni nebo v mořském prostředí. Do této skupiny patří biologové (3,13,14), psychologové (6), veterináři (17), cvičitelé tuleňů (1,18), výzkumní pracovníci (7) a pracovníci akvárií (5).
Existují četné kazuistiky pacientů, kteří byli neúspěšně léčeni prvotními antibiotiky první linie (15). Důsledkem nesprávné volby antibiotik je obvykle prodloužení léčby (6), ztráta času na zotavení a četné konzultace (7), zbytečné invazivní zákroky (17) a trvalé poškození kloubu (11,12). Jedním z hlavních důvodů nesprávné léčby je pravděpodobně „nedostatečné povědomí lékařů prvního kontaktu o tulením prstu jako klinické jednotce“ (5).
Počáteční pokusy o kultivaci původce pomocí různých kultivačních technik byly neúspěšné (5,9). Ruští vědci se domnívali, že příčinou je Diplococcus. Vzhledem k obtížím, které se vyskytly při pokusech o identifikaci příčinného mikroba, byla vyslovena domněnka, že infekce je virového původu (8).
Spojitost mezi tuleni a mykoplazmou byla prokázána až v roce 1991. Druhy mykoplazmy byly poprvé izolovány z průdušnice, průdušek, plic a srdce u nemocných tuleňů obecných (Phoca vitulina) během epizootického výskytu tulení pneumonie podél mořské paluby v Nové Anglii v letech 1979 a 1980. Kmen mykoplazmy byl klasifikován jako nový druh Mycoplasma phocidae (19,20).
Později, v letech 1988 a 1989 v Baltském a Severním moři při dalším hromadném úhynu tuleňů, byly identifikovány dva nové druhy – M phocacerebrale a Mycoplasma phocarhinis (21).
Objevení druhů mykoplazmy v epidemiích tuleních nemocí přimělo vědce ke zkoumání možnosti mykoplazmat jako příčiny tuleního prstu. Izolovali M phocacerebrale z prstu cvičitele v akváriu, který byl pokousán tuleněm, a také z kousajícího tuleně (1,18,22). Izoláty z tlamy tuleně a z prstu pacienta byly stejné. Izoláty byly rovněž shodné s kmenem Mycoplasma M phocacerebrale z Baltského moře, ale nebyly shodné s kmenem M phocidae z Nové Anglie (18,23). Toto pozorování Madoffa et al (21) z roku 1991 bylo prvním zdokumentovaným případem Mycoplasma jako původce tuleního prstu. Je známo, že druhy mykoplazmy mohou způsobovat jak artritidu, tak být přenášeny z jednoho druhu na druhý (24).
Dříve tradiční léčba pečetního prstu zahrnovala obvazování postižené prstu kafrovým olejem, pastou z pšeničné mouky a alkoholu, mýdlem se sodou na praní a horkou vodou (3). Používaly se i další věci jako ocet, solanka, louh z horkého popela, lněné semínko, smolný olej, žitná mouka, kožešinová pryskyřice, vepřové plátky a medvědí žluč. Mezi další léčebné postupy patřila kouzelná zaklínadla pronášená nad prstem a hlazení špičky prstu pírkem z levého křídla tetřeva (8). Léčba používaná v Kanadě zahrnovala teplo, dlahování a amputaci (9). Používaly se i další léčebné postupy, jako jsou tepelné koupele, drenáž a injekce penicilinu (10). K profylaktickým technikám patřilo mytí rukou solankou, petrolejem, jednoduchou mízou a nošení rukavic (8).
Předchozí zprávy zaznamenaly účinnost chlortetracyklinu (aureomycinu) při léčbě tuleního prstu (8,10). Byly použity léčebné režimy 16 až 18 dávek aureomycinu 250 mg každých 6 hodin po dobu 10 dnů (9). Jsou zdokumentovány případy rezistence infekce na antibiotika včetně dikloxacilinu, penicilinu (5) a cefalexinu (7,15). Pacienti s tuleními prsty reagují na tetracyklin (5,7,15)
.