S velkým zájmem jsem si přečetl publikaci v aktuálním čísle Surgical Endoscopy od Lee Swanstroma s názvem „Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis“. Studie zahrnuje 177 pacientů získaných z prospektivní databáze chirurgie předního střeva. U 133 z těchto pacientů (75 %) byla současně provedena fundoplikace pro problémy související s GERD. Gastroparéza byla definována abnormální studií vyprazdňování žaludku, endoskopickou vizualizací zadržené potravy v žaludku nebo klinickými příznaky podezřelými z poškození vagového nervu po komplexní reoperativní operaci předního střeva. Pooperačně podstoupilo studii vyprazdňování žaludku pouze 70 pacientů (39 %) a u dvou třetin těchto pacientů došlo k normalizaci výsledků studie vyprazdňování. Autoři uvádějí, že 11 % pacientů po pyloroplastice podstoupilo další léčbu pro nezlepšení příznaků. Docházejí k závěru, že laparoskopická pyloroplastika je účinnou léčbou první linie gastroparézy. Použití pyloroplastiky nevylučuje budoucí chirurgickou léčbu opožděného vyprazdňování žaludku a většina pacientů dále nevyžaduje další léčbu gastroparézy.
Tato studie je zavádějící a neměla být vůbec publikována. Není možné činit žádné závěry o vlivu pyloroplastiky na gastroparézu, když u většiny pacientů v 75 % byla současně provedena fundoplikace. Operace žaludečního fundu v podobě žaludečního rukávu nebo žaludečního bypassu je totiž nejúčinnější léčbou opožděného vyprazdňování žaludku. V této sérii musela mít souběžná fundoplikace značný vliv na zlepšení vyprazdňování žaludku, což nelze odmítnout. Nissenova fundoplikace zlepšuje vyprazdňování žaludku a v některých případech způsobuje dumpingové příznaky.
Jsou zaznamenána další omezení, která tuto studii dále oslabují. Méně než polovina pacientů podstoupila pooperační vyšetření vyprazdňování žaludku, které by dokumentovalo zlepšení, a autoři neuvádějí počet pacientů, kteří podstoupili předoperační vyšetření. Spoléhání se pouze na analýzu symptomů, zejména v populaci pacientů, kteří trpí symptomy souvisejícími s GERD, neprokazuje spolehlivě vymizení gastroparézy. V této studii je příliš mnoho předpokladů a řada nepodložených závěrů. Úloha pyloroplastiky v léčbě gastroparézy zůstává omezená a nepodložená studiemi a logickým uvažováním. Patofyziologie gastroparézy je špatně pochopena. Poznatky z bariatrické chirurgie nám však umožnily docenit funkci žaludečního fundu při kontrole vyprazdňování žaludku. V naší praxi je resekce žaludečního fundu spíše než pyloroplastika první linií chirurgické léčby opožděného vyprazdňování žaludku. Publikovali jsme případ těžké gastroparézy s dilatovaným žaludkem a prokázali jsme, že zmenšení objemu žaludku především na úrovni žaludečního fundu zlepšuje vyprazdňování žaludku. Pylorus neovlivňuje žaludeční motilitu. Spíše žaludeční fundus a postpylorické signály vycházející z proximálního střeva řídí motilitu žaludku a jeho vyprazdňování.
Závěrem lze říci, že vyprazdňování žaludku zůstává složitým fyziologickým procesem, který není dostatečně objasněn. Vyprazdňování žaludku souvisí s řadou zdravotních problémů, jako je obezita a diabetes, které v naší společnosti dosáhly epidemické úrovně. Pochopení motility žaludku a střev má zásadní význam pro pokrok v přístupu k léčbě gastroparézy, obezity, diabetu a refluxní choroby. Pasivní drenážní postupy, jako je gastrojejunostomie a pyloroplastika, mají na fyziologii vyprazdňování žaludku malý vliv. Nechte prosím pylorus na pokoji a soustřeďte se na pochopení role žaludečního fundu v motilitě žaludku.
.