AMA Journal of Ethics

I det 20. og 21. århundrede har human immundefektvirus (HIV), alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS) og truslen om bioterrorangreb rejst spørgsmål om lægens rolle i forbindelse med epidemier. Den moderne medicinske etik med dens præcepter om godgørenhed, ikke-malgørenhed og respekt for patientens autonomi fokuserer næsten udelukkende på forholdet mellem læge og patient. Som følge heraf er denne etiske ramme mindre veludrustet til at håndtere lægens forhold til samfundet som helhed. Personlig autonomi er ofte i strid med folkesundhedsetik, som lægger vægt på befolkningens behov frem for den enkeltes behov.

Den vægt, der lægges på det personlige frem for det offentlige, gælder for læger såvel som for deres patienter. I lyset af moderne epidemier har begrebet “pligt til at behandle” – selv om det er udtrykkeligt og kraftigt formuleret i det 19. og tidlige 20. århundredes faglige kodekser – faktisk været i konflikt med lægens autonomi med hensyn til at bestemme, hvem han eller hun vil behandle.

Mens de etiske udfordringer i dag kan være nye, er truslen om epidemier det ikke. Den var til stede, da Henry, den første hertug af Lancaster og bedstefar til Henry IV, i 1354 begyndte at skrive en devotionel traktat. Le Livre de Seyntz Medicines (Bogen om den hellige medicin), der består af daglige optegnelser, er enestående blandt middelalderens andagtslitteratur, idet den indeholder den mest omfattende kendte brug af medicinske metaforer og billeder til at beskrive religiøse oplevelser. Bogen er et katalog over Henrys synder, udtrykt som forskellige sår og sygdomme, efterfulgt af en tilsvarende redegørelse for åndelige remedier i form af almindelige medicinske behandlinger fra middelalderen. Hvad der i sidste ende fik Henry til at skrive dette værk forbliver et mysterium, men da det kom så kort tid efter den første ankomst af den sorte død til England i 1347, er det ikke svært at forestille sig, at sygdommens hurtige og ødelæggende dødelighed gjorde indtryk.

Liv i en tid med pludselig død

Den første bølge af den sorte død fandt sted mellem 1347 og 1351, ankom højst sandsynligt fra Kina og dræbte omkring en fjerdedel til en tredjedel af den europæiske befolkning inden for 2 år . Nogle steder anslår historikere, at så meget som 60 procent af befolkningen døde. Efter dette første angreb forblev pesten endemisk i de næste 300 år, og den vendte tilbage med jævne mellemrum for at udrydde befolkningen. Selv om epidemier som den sorte død var dramatiske i deres ødelæggelser, var middelalderens liv ledsaget af en konstant frygt for døden. Selv uden pesten var den gennemsnitlige forventede levetid for kvinder ca. 29 år og for mænd kun 28 år. I sådanne barske tider var den største frygt af alle mors improvisa, en uventet død, der kom før skriftemål og syndsforladelse . Denne frygt blev kun forstærket under pesten, da hundredtusinder af mennesker blev syge og døde, ofte i løbet af få dage. Det var også denne frygt, der “gav anledning til en genre af andagtslitteratur, der er designet til at inspirere til gode gerninger og fremme en passende følelse af anger hos læseren” .

Henrys tekst er et eksempel på skriftbønner, der er designet til at fremkalde anger. Den første halvdel af Book of Holy Medicine er afsat til beskrivelser af hans synder som sår, der rammer forskellige dele af hans krop – hovedet, øjnene, ørerne, næsen, munden, hænderne og hjertet. Henry fremstiller sig selv som patienten og Kristus som lægen. I et afsnit beskriver han sin synd som et åbent sår, der skal behandles, og siger,

“Jeg kunne have hjulpet mig selv og skåret lemmet af ved ægte bekendelse og anger i hjertet … Jeg skulle have tugtet mit kød og skåret ikke blot syndens ild væk, men også kødets varme ved afholdenhed og andre strabadser, så at ildens passage ville være blevet afskåret, så den ikke kunne være gået videre” .

Ud over den åndelige helbredelse ville Henrik af Lancaster som adelsmand have haft adgang til den bedste lægehjælp, selv om den ville have været til ringe hjælp i forbindelse med pesten. Desuden var de ulykker, skader og sygdomme, der var ansvarlige for datidens korte levetid, i vid udstrækning uden for middelalderens lægernes muligheder for at helbrede. Som følge heraf fokuserede middelalderens læger i høj grad på forebyggelse.

Medicin i middelalderen blev udført af en bred vifte af behandlere, lige fra urtehandlere og tryllekunstnere til kirurger og universitetsuddannede læger. Selv om der var nogle forskelle mellem lægeuddannelsen i Oxford og i Europa, var de stort set ens med vægt lagt på teologi og liberale kunstarter i de første 7 år, efterfulgt af yderligere 3 års studier for at opnå en “MD grad”. Uddannelsen i liberal kunst omfattede trivium (grammatik, logik og retorik) og quadrivium (matematik, musik, geometri og astronomi). Som det fremgår af trivium, var ræsonnement, diskussion og debat de vigtigste færdigheder, der skulle læres. Den videre medicinske uddannelse blev i vid udstrækning leveret af faste tekster, hovedsagelig klassiske medicinske forfattere, herunder Avicenna og Galen . Nogle universiteter krævede klinisk træning hos en læge (som den studerende selv skulle arrangere), og andre, især i Bologna og Montpellier i begyndelsen og midten af 1300-tallet, krævede deltagelse i en anatomisk dissektion. Men grundlaget for at blive læge hvilede på ens evne til at kende årsagerne til sygdom og til at vide, hvordan sygdom passede ind i en intellektuel teori om sundhed. Det var denne intellektualisme, der var afgørende for at skelne “den lærde læge, der kendte årsagerne til tingene, fra den lejesvend, der var dygtig til at helbrede” . Mange læger havde taget hellige ordener af en eller anden art.

Kirurgi var et klart adskilt og for det meste mindre vigtigt håndværk og blev ikke i vid udstrækning praktiseret af læger, hvilket til dels skyldtes det manuelle arbejde, der var nødvendigt for at udføre det, samt det blodtab, der var forbundet med processen. Faktisk forbød en pavebulle præster at udgyde blod af nogen som helst grund, også ved kirurgiske indgreb. Efter de gamle græske medicinske teorier tilsluttede universitetsuddannede læger sig den humorale sygdomsteori og forsøgte at behandle sygdom først ved at placere den inden for de rette intellektuelle rammer og derefter ved at afbalancere humørerne – slim (flegmatisk), sort galde (melankolsk), gul galde (kolerisk) og blod (sangvinisk) – ofte ved hjælp af afføringsmidler og lavementer.

Da Henry af Lancaster begyndte at skrive sin afhandling, vidste man ikke meget om, hvordan pesten blev spredt. Der var flere teorier om dens årsag, fra Guds hævn over smitte til den etablerede medicinske opfattelse, at et individs modtagelighed for pest stammede fra personlig ubalance af humørstoffer . Læger trådte ind i kampen for at yde støtte, medicinsk rådgivning og endda åndelig vejledning til de velhavende patienter, som havde råd til en læge på fuld tid . Men var lægerne forpligtet af overordnede principper for professionsetik til at behandle de syge i denne tid med epidemier? Har nutidens diskussioner om personlig autonomi eller folkesundhedsetik nogen fortilfælde i fortidens dødbringende epidemier?

Medietidens lægeprofession

I et forsøg på at finde frem til etiske koder gennem historien har nogle etikere foreslået mindst tre betingelser, der er nødvendige for udviklingen af en pligt til at behandle etiske principper . For det første skulle lægerne have erkendt, at de var i risiko for at blive smittet. Teorier om smitte og forurenet luft som årsag til sygdom var til stede i middelalderen og gav anledning til ordination af stærkt lugtende urter og røgning med skarp træer som midler til at afværge pest . Teorien om infektion og identifikation af mikroorganismer skulle dog først komme mange år senere. I mangel af effektive behandlinger anbefalede lægerne personlig hygiejne (sådan som den var) og velvære som hjørnestenene i forebyggelsen, med vægt på kostrecepter for at skabe balance i humoren.

For det andet kræver etableringen af en professionel etisk kodeks for epidemier et organiseret lægegerning. Med sine mange uautoriserede praktiserende læger var lægepraksis i midten af det 14. århundrede langt fra organiseret. Den sammenhængende lægeprofession, som vi kender i dag, eksisterede ganske enkelt ikke i middelalderen – “Bryggerier, der praktiserede kirurgi, abbeder, der fødte børn, munke, der skrev medicinske bøger, en skattekansler, der behandlede kongen, en cisterciensisk kirurg – alle var involveret i helbredelse, og alle var involveret i andre aktiviteter” .

Mens den hippokratiske ed helt sikkert var kendt af middelalderens læger, er der kun få beviser for, at den i væsentlig grad har påvirket deres praksis . De etiske principper om velgørenhed og ikke-malgørenhed er blevet fundet i hippokratiske skrifter, selv om det egentlige bud om primum non nocerecann ikke direkte tilskrives Hippokrates på trods af mange forsøg på at gøre det . Desuden indeholdt den hippokratiske ed ikke etiske principper for tilfælde af epidemier, men fokuserede i stedet på forholdet mellem patient og læge. Og selv disse principper var ikke alment anerkendte; i middelalderens pestår var den fremherskende visdom enkel: “Flygt tidligt, flygt langt og kom sent tilbage” . Det er blevet bemærket, at der eksisterede en slags pligt til at behandle etik i denne periode, men at den stammede fra de stærke kristne dyder som næstekærlighed og tjeneste for de fattige snarere end fra en følelse af professionel forpligtelse . Disse følelser er helt sikkert gengivet i Henrys Bog om hellig medicin, hvor han konsekvent appellerer til Kristus, lægen, om at helbrede ham. “Til dig, Jesus Kristus, kommer jeg som til en læge” .

Endelig er det nødvendigt med en offentlig forventning om pligten til at behandle, for at idealet kan slå igennem; der skal være en “social kontrakt” mellem læge og patient (eller endog læge og samfund) om, at en sådan pligt til at behandle eksisterer . Der er kun få beviser for, at en sådan social kontrakt eksisterede i middelalderen. Den lille forventning, der måtte have været, ville sandsynligvis have været centreret omkring forestillingen om den kristne pligt til at behandle de syge.

Historien om middelalderens pestår sætter det etiske tomrum, som datidens læger måtte udfylde på egen hånd, og som de måtte falde tilbage på religiøse overbevisninger, personlig medfølelse eller pragmatiske hensyn til selvopretholdelse som grundlag for deres handlinger, i et stærkt relief. Offentlighedens forventninger til læger under epidemier er selv i dag et stridspunkt, da der kun findes få eksplicitte retningslinjer for lægers pligter under en epidemi. Faktisk skyldes en stor del af vores nuværende diskussion om etik i forbindelse med epidemier den usikkerhed, der hersker omkring det ansvar, som enten en enkelt læge eller læger som gruppe har i forbindelse med et udbrud. Alligevel er der stadig meget i medicinens historie og i lægens sociale udvikling, som er ukendt. I lyset af de begrænsede beviser må vi huske på,

Den måske mest berømte læge nogensinde er Hippokrates, og alligevel ved vi bogstaveligt talt intet om ham. Vi ved heller ikke noget konkret om de fleste af de medicinske møder, der nogensinde har været. De historiske optegnelser er som nattehimlen; vi ser nogle få stjerner og grupperer dem i mytiske konstellationer. Men det, der først og fremmest er synligt, er mørket .