HEROIN
Heroin, et diacetylderivat af morfin, misbruges i vid udstrækning, og et sådant misbrug har uundgåeligt været forbundet med mange dødsfald og besøg på skadestuen. Heroin ryges, sniffes eller injiceres, enten subkutant (“skin popping”) eller intravenøst. Ved intravenøs indtagelse giver heroin en varm rødmen af huden sammen med en intens behagelig fornemmelse.1 Disse og andre farmakologiske virkninger af heroin skyldes hovedsageligt stoffets virkning på opiatreceptorer i mave-tarmkanalen og centralnervesystemet (CNS).2 Gennem sin virkning på CNS lindrer heroin smerter, undertrykker hoste, nedsætter åndedrættet og slører sensoriet. I tarmene forstyrrer heroinen tarmmotiliteten. En anden velkendt virkning af heroin er pupilforsnævring, en virkning, der sandsynligvis formidles på niveauet af den autonome del af det oculomotoriske kompleks.
Hallmarks for heroinoverdosis er koma, pinpoint pupiller og respirationsdepression.1 Af disse er respirationsdepression den mest presserende bekymring. Den kan let og hurtigt vendes med opioidantagonisterne naloxon eller nalmefene. På grund af naloxons korte plasmahalveringstid (ca. 60 til 90 minutter) i forhold til de lange halveringstider for mange opioider er det nødvendigt med nøje overvågning af patienterne, når dette middel anvendes, og nogle patienter vil kræve gentagne doser. Nalmefen, som har en længere plasmahalveringstid (ca. 11 timer), er blevet føjet til det farmakologiske armamentarium på mange skadestuer og opfattes nu af mange som et betydeligt klinisk fremskridt.3
Neurologiske komplikationer i forbindelse med heroinmisbrug kan opdeles i dem, der stammer fra ikke-infektiøse kilder, og dem, der er af infektiøs oprindelse. De af ikke-infektiøs oprindelse opstår for det meste som følge af cerebral hypoxi, sekundært til hypoventilation og hypotension forårsaget af heroinoverdosis.4 Disse omfatter cerebral infarkt5,6 og akut eller forsinket posthypoxisk leukoencephalopati.7,8 Cerebral infarkt efter heroinoverdosis hos den ikke-inficerede patient kan også involvere direkte vaskulær kompression,5 mulig vaskulitis eller vasospasme,9,10 eller tromboemboliske hændelser.11 Heroinens direkte virkninger på de cerebrale blodkar kræver yderligere undersøgelser.
Neurologiske komplikationer, der er observeret hos heroinmisbrugere, og som er relateret til infektion, omfatter meningitis, cerebral absces, emboliske infarkter (hos patienter med endokarditis) og human immundefektvirus (HIV)-relaterede neurologiske forstyrrelser.12 Den rolle, som intravenøs brug af stoffer spiller for udbredelsen af HIV, er velkendt og betragtes som et stort folkesundhedsproblem.
Andre neurologiske komplikationer i forbindelse med heroinmisbrug omfatter myelopati (primært på cervikalt og thorakalt niveau),13 kramper,14 og ekstrapyramidal dysfunktion sekundært til skade på basale ganglier.11,15,16 Igen er disse neurologiske komplikationer sandsynligvis sekundære til hypoxisk-iskæmisk insult i forbindelse med respirationsdepression og hypotension. Reversibel parkinsonisme i forbindelse med tetrahydrobiopterinmangel er også blevet bemærket.17 Desuden er der beskrevet et progressivt ventral pontinsyndrom efter heroinmisbrug18; dets underliggende grundlag er ikke velforstået.
Perifere nervelidelser er også blevet bemærket hos heroinmisbrugere. Normalt kan de tilskrives langvarig kompression af nerver i perioder med stuporose eller direkte traumer fra injektion.19 Forekomsten af brachiale og lumbosakrale plexopatier efter heroinbrug er imidlertid vanskelig at forklare på dette grundlag. I disse tilfælde er lokale infektioner, rhabdomyolyse og autoimmune processer blevet impliceret som ætiologiske faktorer.20
Der er ingen beviser for, at heroin eller andre opiater er direkte neurotoksiske for hjernen. Der er imidlertid talrige rapporter om personer, der har udviklet en akut toksisk spongiform leukoencephalopati i forbindelse med inhalation af forvarmet heroin (“chasing the dragon”).21,22 Årsagen til denne leukoencephalopati kendes ikke med sikkerhed, men den menes at være relateret til et toksisk derivat, der produceres under opvarmningsprocessen af den frie baseform af heroin.22
Svært neuropsykiatrisk underskud ses sjældent hos almindelige opiatafhængige. En undersøgelse, hvor der blev foretaget detaljerede neuropsykiatriske vurderinger af syv heroinafhængige, der blev fastholdt på farmaceutisk heroin i gennemsnit 32 år, afslørede milde og inkonsekvente kognitive underskud og milde eller ingen abnormiteter på computertomografiske scanninger (CT), når forsøgspersonerne blev sammenlignet med matchede kontroller.23 Nyere undersøgelser er i overensstemmelse med disse tidligere observationer.24 Postmortem neuropatologisk evaluering af hjerner fra heroinmisbrugere afslører abnormiteter, som man kunne forvente som følge af hypoxisk-iskæmisk skade (herunder iskæmisk neuronalt tab, øget glial fibrillært syreprotein og mikroglial proliferation) snarere end beviser for direkte neurotoksiske virkninger af heroin.12
Der findes flere farmakologiske tilgange til behandling af opioidafhængighed.25 Den ene indebærer behandling med opiatagonistlægemidler, der har en længere virkningstid end heroin og kan indtages oralt; metadon, en fuld opioidagonist, falder ind under denne kategori. Et andet oralt aktivt opioidstof, der i stigende grad anvendes til behandling af opioidafhængighed, er buprenorphin, en partiel opioidagonist. Ud over agonistiske lægemidler er der blevet forsøgt opiatantagonister i behandlingen af opiatafhængighed (naltrexon). Da opiatantagonister kan fremskynde akut abstinenser hos den opiatafhængige person, bør brugen af narkotiske antagonister begrænses til opiatfrie personer, der søger at forebygge tilbagefald. Endnu en anden fremgangsmåde går ud på at ophøre med opiatbrug (“afgiftning”). Der er en række hurtige og ultrarapide afgiftningsprocedurer under udvikling.26 Det er endnu ikke fastlagt, hvor effektive disse procedurer er på lang sigt.