Det er rimeligt at sige, at praktikanter og konsulenter, der ikke er nethindespecialister, er en smule bange for de såkaldte nethindesyndromer med hvide prikker. Det er let at forstå, hvorfor det er tilfældet, da næsten alle uveitisspecialister beskriver syndromerne på lidt eller endog helt forskellige måder og ofte konkurrerer med hinanden om at få deres egne udtryk accepteret i den publicerede litteratur.
Der er også argumenter om, hvordan nogle tilstande er en del af et spektrum, og hvordan nogle står alene. Så er der argumenter om, hvor vigtige hvert af disse argumenter er på skift. Jeg vil forsøge at forenkle dette så meget som muligt.
De tre forskellige syndromer
Fugleskud retinochoroidopati
Et gammeldags haglgevær ladet med fugleskudskugler har en ret bred spredning, der skulle kompensere for det vanskeligt at ramme det bevægelige mål, som en fugl i flugt er. De prikker, der findes i denne tilstand, varierer i størrelse, hvilket også kuglerne ville gøre, men er generelt omkring en kvart til en halv skive i diameter i oval form med deres akse pegende mod bagpolen. Læsionerne er for det meste koncentreret ved selve polen med stigende afstand fra makulaen, hvilket resulterer i en omvendt proportional koncentration og antal prikker. De er cremegule og befinder sig i den dybe retina og den overfladiske choroid og bliver ikke pigmenteret, deraf det tidligere alternative navn “vitiligous retinochoroidopathy” (se figur 1). Da sygdommen er posteriort er der altid vitritis og cystoidt makulært ødem er meget almindeligt, mens forreste kammerceller er sjældnere.
Figur 1: Birdshot retinochoridopati.
Interessant nok er det en sygdom hos hvide mennesker næsten universelt med den berømte association med HLA-A29, der giver en relativ risiko på 224 for en patient, der lider af birdshot. Det fascinerende er imidlertid, at HLA-A29 i sig selv er mest udbredt blandt sorte sydafrikanere og sjældent blandt hvide, hvilket antyder, at der må være en eller anden form for endnu ikke opdaget udløsende faktor, der spiller ind. Tilstanden er notorisk aggressiv og kræver normalt en lige så aggressiv immunosuppression. Så i, sammenfattende tænker man på en aggressiv hvid person i middelalderen, der bærer et haglgevær ladet med fugleskud på omkring en kvart skivediameter i størrelse og affyrer et skud mod nogens macula.
Figur 2: Serpiginøs choroiditis.
Serpiginøs choroiditis
Serpiginøs betyder “slangeagtig” og bruges i denne sammenhæng til at beskrive, hvordan læsionerne i begyndelsen dannes omkring diskusskiven, og efterhånden som yderligere læsioner udvikler sig, bliver de hvide prikker til en masse af medusagtige hvide slanger, der strækker sig fra diskusskiven i forskellige retninger, men oftest i en bue omkring makulaen (se figur 2). Da der er tale om en sygdom med stop-start-recidiv og hvileperioder, er der normalt meget lidt af bagvedliggende inflammatoriske tegn, og det forreste segment er altid roligt. Dette er faktisk den vigtigste metode til at skelne den fra den vigtigste differentialdiagnose, toxoplasma retinochoroiditis, hvor den inflammatoriske aktivitet normalt er meget betydelig. Som ved fugleskud synes hvide mennesker i middelalderen at være hovedgruppen, der rammes, selv om andre racegrupper rammes i mindre grad.
De nye cremehvide udvidelser på slangen, der dannes fra tid til anden, falmer til et hvidt ar, som regel med pigmentering, og målet med behandlingen er at undertrykke recidiv for at bevare foveaen så længe som muligt. Nogle går ind for kun at bruge immunosuppression under opblussen for at dæmpe deres virkning, og andre går ind for at bruge immunosuppression til at forebygge opblussen i første omgang, selv om den grad af immunosuppression, der er nødvendig for at opnå dette, normalt er af høj orden. Sammenfattende kan man tænke på endnu en midaldrende hvid person med en oprullet slange omkring hovedet, der i små trin bevæger sig tættere og tættere på deres forskrækkede ansigt.
Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
Dette er en tilstand hos yngre, igen hovedsageligt hvide mennesker, med en gennemsnitlig debutalder på 26 år og en lille mandlig præponderance på 1,2:1. Den omtales normalt som “AMPEE” på talt engelsk, idet man udelader det første “P”, da dette gør det umuligt at udtale som et ord. I modsætning til de to andre ovennævnte tilstande er dette en systemisk tilstand, hvor der almindeligvis opleves en prodromal virussygdom, og hvor andre systemiske symptomer som f.eks. auditive symptomer, meningisme, lymfadenopati og tarmklager også kan forekomme.
“Placoid” betyder tallerkenlignende, som i en husholdningstallerken, og det gør det så let at visualisere disse læsioner som store runde gule læsioner, hvor centrum er let hævet, der forekommer ved bagpolen og normalt er omkring en halv disk til en hel diskdiameter i bredde og involverer den dybe nethinde (se figur 3).
Figur 3: Akut posterior multifokal placoid pigmentepitheliopati.
Sygdommen er selvbegrænsende i langt de fleste tilfælde og brænder ud i løbet af få uger, hvor gamle læsioner lægger sig, og nye læsioner opstår, ikke ulig en skovbrand efter et lynnedslag i Yellowstone National Park. Læsionerne sætter sig og efterlader for det meste et pigmenteret ar på niveau med det retinale pigmentepithel (RPE). I lighed med den politik, som parkens brandmænd i Yellowstone fører, lader man som regel branden efter spontane lynnedslag brænde ud af sig selv, medmindre den viser tegn på at sprede sig til at omfatte vigtige faciliteter i parken, som f.eks. fovea i dette tilfælde, eller at være en sjælden type brand, der bliver kronisk og risikerer stor ødelæggelse for parken, som det skete i 1988. Så brugen af immunosuppression frarådes generelt, medmindre sygdommen ikke ser ud til at have sit typiske selvbegrænsende forløb. Sammenfattende kan man tænke på en ung hvid mand, der taber store gule plader, som han forsøger at tørre, og som er ved at komme sig efter en virussygdom og ikke føler sig alt for godt tilpas.
Det hvide punktspektrum
De andre hvide punktsyndromer er måske nemmest at forstå som en del af et spektrum, selv om nogle skiller sig ud og vil blive behandlet separat. Disse syndromer forekommer karakteristisk nok fortrinsvis hos unge hvide myopiske kvinder og har normalt ingen effektiv behandling eller undertiden ikke noget behov for behandling. Hele dette spektrum omtales undertiden som “medicinsk retinaornitologi”, da der er mange diskussioner om, hvornår visse fugle er karakteristiske nok til at danne en art, selv om dette i sidste ende mest er akademisk, selv om det er meget interessant. Bill Oddie havde trods alt sit eget tv-show.
Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome (AIBSE)
Dette er den mildeste tilstand på dette spektrum og består, som navnet antyder, af en ensidigt forstørret blind plet på perimetri uden en hævet diskus eller overhovedet noget tegn. Denne tilstand kan svinge over tid, blive bedre eller værre, og kan sjældent også påvirke det andet øje. Der er en markant relativ afferent pupillær defekt (RAPD) og fotopsi til stede på det berørte øje.
Figur 4: Akut zonal okkult ydre retinopati.
Akut zonal okkult ydre retinopati (AZOOR)
Denne tilstand kan bedst opfattes som en værre udgave af AIBSE. Den er oftere bilateral end AIBSE, og fotopsien er værre, idet den beskrives som værende ret påtrængende. Synsfeltdefekten er igen en udvidelse af den blinde plet, men prognosen er mere tilbøjelig til at være værre end bedre over tid. På trods af dette er RAPD lidt mindre udtalt end ved AIBSE. Selv om der ikke er noget at se i begyndelsen, deraf ordet okkult i navnet, er der med tiden normalt en vis grad af RPE-depigmentering og dannelse af knoglespidser i det berørte område sammen med retinal atrofi (se figur 4). Faktisk er retinitis pigmentosa den vigtigste differentialdiagnose i den senere fase af AZOOR, ligesom kræftassocieret retinopati og melanomassocieret retinopati i den tidlige fase.
Figur 5: Akut ringformet ydre retinopati.
Akut ringformet ydre retinopati (AAOR)
Denne tilstand ligner AZOOR, idet patienterne præsenterer sig med en forstørret blind plet med fotopsi, men i modsætning til AZOOR, da skaden først er synlig måneder eller år efter, at episoden er begyndt, i form af RPE-forandringer og retinal atrofi. Patienter med AAOR har en ekspanderende ring af nethindebetændelse centreret omkring diskusskiven (se figur 5), som derefter udvider sig udad og efterlader beskadiget nethinde og RPE, hvilket ikke er helt ulig AZOOR i sen fase. Så AAOR kan betragtes som en ikke-okult aggressiv brush fire-variant af AZOOR.
Figur 6: Multiple evanescent white dot syndrome.
Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)
Evanescent beskrives af min Oxford English Dictionary som ‘forsvinder eller vil sandsynligvis forsvinde’. Langt den hyppigste fejl er at forveksle “evanescent” med “effervescent”, som indebærer noget brusende. Disse prikker er på ingen måde brusende, selv om de forsvinder sporløst. Det er først og fremmest nyttigt at se på, hvordan denne tilstand ligner de andre i spektret. Den er normalt unilateral, er forbundet med en RAPD og en forstørret blind plet ved perimetrisk testning, og patienterne rapporterer om fotopsi. I modsætning til de andre er en prodromal virussygdom almindelig, måske i lighed med APMPEE, som ligger uden for denne gruppe, og der forekommer naturligvis de patognomoniske evanescerende hvide prikker, som ikke er til stede i de andre tilstande (se figur 6). Disse prikker er små, omkring 100 mikrometer store, hvide og igen, som navnet antyder (nu hvor vi ved, hvad det betyder), forsvinder de. Dette er afgørende for at skelne dem fra andre tilstande, der ikke forsvinder, som f.eks. APMPEE, hvor læsionerne efterlader et ar. Der kan forekomme en let bagvedliggende glaslegemsbetændelse og periphlebitis. Forvirrende nok siges det, at disse patienter undertiden “fortsætter” med at udvikle AZOOR eller AIBSE, men i virkeligheden er dette fænomen sandsynligvis endnu et bevis på, at disse tilstande alle har en skjult ætiologisk faktor til fælles, og at de alle er forskellige sider af en flersidet mønt.
Akut makulær neuroretinopati (AMN)
AMN ligner AIBSE, idet der normalt er et ensidigt scotom, selv om dette i modsætning til AIBSE er placeret omkring det perifoveale område og ikke repræsenterer en udvidelse af den blinde plet. Ved rød fri belysning af nethinden kan der lejlighedsvis ses kileformede læsioner omkring fovea, som repræsenterer en defekt i nervefiberlaget. Det er muligt, at den orale p-pille eller intravenøs adrenergisk baseret chorioretinal vasokonstriktion kan være mulige årsager, selv om dette, som med mange aspekter af disse tilstande, er genstand for debat.
Figur 7: Multifokal choroiditis med panuveitis.
Andre syndromer med hvide prikker
Multifokal choroiditis med panuveitis (MCP)
Dette er en bilateral inflammatorisk tilstand, der ligesom det ovenfor beskrevne spektrum er mest almindelig hos unge, myope hvide kvinder. Nye læsioner er cremegule og er forbundet med inflammation i form af glaslegemsceller og -rester, cystoidt makulaødem og periphlebitis. Ældre læsioner danner hvide udstansede ar med pigmenterede kanter, og det peripapillære område er et almindeligt sted for disse ar, som normalt måler en tredjedel til en hel skive i diameter (se figur 7). Hvis de peripapillære læsioner er friske, ses en hævet diskus sammen med et nedsat farvesyn. Som navnet antyder, er der mulighed for både forreste og bageste segmentbetændelse, og behandling af dette er af afgørende betydning for at opnå et godt resultat. I nogle tilfælde er det muligt at stoppe immunosuppressionen efter en periode med kontrol, mens tilstanden i andre tilfælde er så kronisk, at dette ikke er muligt. Hvis tilstanden er helt inaktiv og aldrig findes aktiv, er den vigtigste differentialdiagnose formodet okulært histoplasmose syndrom.
Punctate inner choroidopathy (PIC)
Hvis læsionerne er få i antal og er grupperet omkring fovea, så siges patienterne at lide af PIC, som i alle henseender er en undergruppe af MCP. Grunden til, at der kun er meget lidt eller slet ingen vitritis, skyldes hovedsagelig antallet af involverede læsioner snarere end at det er en anden sygdomsenhed. Da det perifoveolære område er så direkte påvirket, skyldes de vigtigste årsager til synsforstyrrelser ved denne tilstand, at læsioner, der påvirker fovea direkte, kan behandles med immunosuppression, hvis de opfanges i den akutte fase, eller udvikling af en choroidal neovaskulær membran, som kan behandles med anti-VEGF-midler på den sædvanlige måde.
Perifer multifokal choroioretinitis
Dette er en undergruppe af MCP, hvor der er talrige perifere tætpakkede multifokale ar i periferien. Sarkoidose menes at være en årsag hertil, og nogle forfattere foreslår, at sarkoidose faktisk kan være en vigtig ætiologisk faktor i tilstande i MCP-spektret.
Figur 8: Progressiv subretinal fibrose og uveitis-syndrom.
Progressiv subretinal fibrose og uveitis syndrom
Som PIC er en lille lokaliseret variant af MCP, så er progressiv subretinal fibrose og uveitis syndrom dens store stygge fætter fra en anden by. MCP kan udvikle sig til et stadium, hvor der dannes en subretinal gliotisk plade, som langsomt strækker sig over den bageste pol, og hvis den ikke kontrolleres, kan og vil den til sidst inddrage fovea (se figur 8). Aggressiv immunosuppression er dagens orden, men selv da er det meget vanskeligt at standse læsionens udvidelse.
Retinal pigmentepitheliitis (Krill’s Disease)
Denne tilstand er karakteriseret ved et forvrænget centralt syn hos unge voksne, typisk efter en virusinfektion. Undersøgelsen afslører meget små mørke pletter i niveauet af den ydre nethinde, omgivet af en gul eller orangefarvet halo. I den akutte fase kan der ophobes væske under den neurosensoriske nethinde. I løbet af nogle få uger forsvinder denne væske, og der efterlades permanente RPE-ar.
Unilateral akut idiopatisk makulopati
Denne sjældne unilaterale lidelse opstår efter en influenzalignende sygdom, svarende til flere af de andre tilstande, og består af en central nethindeløft med RPE-forstyrrelser med OCT-scanning, der afslører ydre nethindeløft, svarende til den, der ses ved Bests sygdom, selv om Bests sygdom naturligvis er bilateral. En anden differentierende faktor er tilstedeværelsen af lejlighedsvise glaslegemsceller ved unilateral akut idiopatisk makulopati, mens disse igen vil være fraværende ved Best’s sygdom. Størstedelen af tilfældene går hurtigt over, selv om nogle efterlades med en bull’s eye-læsion.
Konklusion
White dot syndromer kan være et skræmmende minefelt af akronymer for den øjenlæge, der skal registrere tilsyneladende endeløse tilstande, men når først orden kan etableres, er hele ansigtet meget mindre skræmmende. Det er en rigtig god begyndelse at huske på, at ud af den uoverskuelige blanding er birdshot, serpiginous og APMPEE forskellige, og at de resterende kan grupperes i én stor kasse, om end uoverskueligt, er en rigtig god start. At opdele er at besejre. Det er interessant at postulere, hvordan en lignende ætiologi kan ligge bag de hvide prik-syndromer. Er de virkelig en sygdom hos hvide mennesker, eller er det en enorm rapporteringsbias? Hele dette område er et af de sidste tilbageværende “wild west”-reservater inden for oftalmologien, og det er dette, der gør white dot syndromerne både skræmmende og spændende på samme tid. Der er blevet anlagt nogle veje, og der er fundet forskellige geografiske træk, der egner sig til en vis grad af navigation, og selv om mange opdagelsesrejsende har dokumenteret disse ganske godt, har en moderne Lewis og Clarke-ekspedition, der samler det hele op, endnu ikke fundet sted.