A. 1. Loss ratio standards. En formular til Medicare-tillægspolicer eller -certifikater må ikke udleveres eller udstedes med henblik på udlevering, medmindre det kan forventes, som anslået for hele den periode, for hvilken satserne beregnes for at yde dækning, at forsikringstagere og certifikatindehavere får et afkast i form af de samlede ydelser (ikke inklusive forventede refusioner eller kreditter), der ydes i henhold til policen eller certifikatet:
a. Mindst 75 % af det samlede beløb af indtjente præmier i tilfælde af gruppepolicer, eller
b. Mindst 65% af det samlede beløb af indtjente præmier i tilfælde af individuelle policer, beregnet på grundlag af indtrufne skader eller afholdte sundhedsudgifter, når dækningen leveres af en sundhedsvedligeholdelsesorganisation på et service- og ikke et refusionsgrundlag og indtjente præmier for en sådan periode og i overensstemmelse med anerkendte aktuarmæssige principper og praksis. Udgifter til sundhedsydelser, hvor dækningen ydes af en sundhedsvedligeholdelsesorganisation, omfatter ikke:
(1) Hjemmekontor- og generalomkostninger;
(2) Reklameomkostninger;
(3) Provisioner og andre erhvervelsesomkostninger;
(4) Skatter;
(5) Kapitalomkostninger;
(6) Administrationsomkostninger; og
(7) Udgifter til behandling af erstatningskrav.
2. Det skal af alle indgivelser af satser og tarifskemaer fremgå, at de forventede erstatninger i forhold til præmierne opfylder kravene i denne afdeling, når de kombineres med de faktiske erfaringer til dato. Indberetninger af satsrevisioner skal også påvise, at den forventede tabsprocent i hele den fremtidige periode, for hvilken de reviderede satser er beregnet til at yde dækning, kan forventes at opfylde de relevante tabsprocentstandarder.
3. For policer, der er udstedt før den 30. juli 1992, skal de forventede skader i forhold til præmierne opfylde følgende krav:
a. Den oprindeligt anmeldte forventede tabsprocent, når den kombineres med de faktiske erfaringer siden starten;
b. Det passende krav til tabsprocent fra underafdeling 1 a og b i denne underafdeling, når det kombineres med de faktiske erfaringer fra den 1. juli 1991 til dato, og
c. Det passende krav til tabskvotienten i henhold til underafdeling 1 a og b i denne underafdeling for hele den fremtidige periode, for hvilken satserne beregnes med henblik på dækning.
B. 1. Beregning af tilbagebetaling eller kreditering. En udsteder skal senest den 31. maj hvert år indsamle og indsende de data, der er indeholdt i den relevante indberetningsformular i tillæg A, til State Corporation Commission for hver type i en standard Medicare-tillægsforsikringsordning.
2. Hvis på grundlag af de indberettede erfaringer benchmark ratio siden starten (ratio 1) overstiger den justerede erfaringskvote siden starten (ratio 3), kræves der en tilbagebetaling eller kreditberegning. Refusionsberegningen skal foretages på et landsdækkende grundlag for hver type i en standard Medicare-tillægsforsikringsordning. Ved beregningen af refusionen eller kreditten skal erfaringerne med policer, der er udstedt inden for det pågældende indberetningsår, ikke medregnes.
3. Med henblik på dette afsnit skal udstederen for policer eller certifikater, der er udstedt før den 30. juli 1992, foretage beregningen af refusion eller kredit særskilt for alle individuelle policer (herunder alle gruppepolicer, der er underlagt en standard for individuel tabsgrad, når de er udstedt) kombineret og alle andre gruppepolicer kombineret for erfaringer efter den 28. april 1996.
4. Der foretages kun en refusion eller kreditering, når benchmark tabskvotienten overstiger den justerede erfaringsmæssige tabskvotient, og det beløb, der skal refunderes eller krediteres, overstiger et de minimis-niveau. Tilbagebetalingen skal omfatte renter fra udgangen af kalenderåret til datoen for tilbagebetalingen eller kreditering til en sats, der fastsættes af ministeren, men som under ingen omstændigheder må være lavere end den gennemsnitlige rentesats for 13 ugers statsobligationer. En tilbagebetaling eller kreditering af skyldige præmier skal foretages senest den 30. september efter det erfaringsår, som tilbagebetalingen eller krediteringen er baseret på.
C. Årlig indgivelse af præmiesatser. En udsteder af Medicare-tillægspolicer og -certifikater, der er udstedt før eller efter den 30. juli 1992 i dette Commonwealth, skal årligt indsende sine satser, ratingskemaer og støttedokumentation, herunder forholdet mellem tab og indtjente præmier efter policens varighed, til godkendelse hos State Corporation Commission i overensstemmelse med de krav og procedurer for indsendelse, der er foreskrevet af State Corporation Commission. Dokumentationen skal også i overensstemmelse med aktuarmæssige standarder for praksis og under anvendelse af rimelige antagelser vise, at de relevante standarder for tabskvoter kan forventes at blive overholdt i hele den periode, for hvilken satserne beregnes. Påvisningen skal ikke omfatte reserver for aktive liv. En forventet tabsprocent for tredje år, der er større end eller lig med den gældende procentdel, skal påvises for policer eller certifikater, der er i kraft i mindre end tre år. Dokumentationen skal også indeholde en erklæring fra en kvalificeret aktuar om, at følgende punkter efter aktuarens bedste viden og skøn er korrekte med hensyn til anmeldelsen:
1. Forudsætningerne er udtryk for aktuarens bedste skøn med hensyn til den rimelige værdi for hver enkelt forudsætning og er i overensstemmelse med udstederens forretningsplan på tidspunktet for indgivelsen;
2. Den forventede livsvarige tabsprocent, de fremtidige tabsprocenter og, undtagen for policer udstedt før den 30. juli 1992, tabsprocenter for tredje år overstiger alle den gældende tabsprocent;
3. Med undtagelse af policer udstedt før den 30. juli 1992 opretholder de indsendte satser det rette forhold mellem policer, der havde forskellige vurderingsmetoder;
4. Indsendelsen blev udarbejdet på grundlag af de gældende standarder for praksis som bekendtgjort af Actuarial Standards Board, herunder standarden for datakvalitet, som beskrevet på www.actuary.org;
5. Indberetningen er i overensstemmelse med gældende love og bestemmelser i dette Commonwealth, og
6. Præmierne er rimelige i forhold til de leverede ydelser.
Så snart det er praktisk muligt, men inden ikrafttrædelsesdatoen for forbedringer af Medicare-ydelser, skal enhver udsteder af supplerende Medicare-policer eller -certifikater i dette Commonwealth indgive en ansøgning til State Corporation Commission i overensstemmelse med de gældende indgivelsesprocedurer i dette Commonwealth:
1. a. De relevante præmiejusteringer, der er nødvendige for at opnå de forventede tabskvotienter for den aktuelle præmie for de pågældende policer eller certifikater. Den fornødne dokumentation, som er nødvendig for at begrunde justeringen, skal ledsage indgivelsen.
b. En udsteder skal foretage de præmiejusteringer, der er nødvendige for at opnå en forventet tabsprocent i henhold til policen eller certifikatet, der er i overensstemmelse med minimumsstandarderne for tabsprocent for Medicare-tillægspolicer, og som forventes at resultere i en tabsprocent, der er mindst lige så stor som den oprindeligt forventede i de satser, som udstederen har anvendt til at fastsætte de aktuelle præmier for Medicare-tillægspolicer eller -certifikater. Der må ikke foretages nogen præmiejustering, som ville ændre tabsgraden i henhold til policen ud over de heri beskrevne justeringer, med hensyn til en police på noget andet tidspunkt end på dens fornyelsesdato eller jubilæumsdato.
c. Hvis en udsteder undlader at foretage præmiejusteringer, der er acceptable for State Corporation Commission, kan State Corporation Commission beordre præmiejusteringer, tilbagebetalinger eller præmiekreditter, der anses for nødvendige for at opnå den i denne afdeling krævede tabskvote.
2. Eventuelle passende tillægsbestemmelser, påtegninger eller forsikringsformularer, der er nødvendige for at gennemføre de ændringer af Medicare-tillægspolicen eller certifikatet, der er nødvendige for at fjerne overlapninger af ydelser med Medicare. Tillægsordningerne, tillægsordningerne eller policeformularerne skal indeholde en klar beskrivelse af de Medicare-tillægsydelser, der ydes af policen eller certifikatet.
D. Offentlige høringer. State Corporation Commission kan afholde en offentlig høring for at indsamle oplysninger om en anmodning fra en udsteder om en forhøjelse af en sats for en police- eller certifikatform, der er udstedt før eller efter den 30. juli 1992, hvis erfaringerne med formularen for den foregående rapporteringsperiode ikke er i overensstemmelse med den gældende standard for tabsforhold. Det fastslås, om standarden er overholdt, uden at der tages hensyn til eventuelle tilbagebetalinger eller kreditter for en sådan rapporteringsperiode. Der skal gives offentlig meddelelse om høringen på en måde, som State Corporation Commission anser for passende.