En 52 kg tung, 71-årig kvinde fik let feber (37.2 °C), ubehag i brystet og dyspnø 2 uger før indlæggelse på hospitalet. Hendes ydre halspulsårer var udspilede, hendes ben var ødematøse, og hendes iltmætning var lav (88 %) i rumluft. Et elektrokardiogram afslørede ST-elevation og et QS-mønster i afledninger V1-4 uden reciprok ændring. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) afslørede akinese af det forreste septum, udtynding (6 mm), en lav ejektionsfraktion (43 %), hypokinese ved den interventrikulære apex, et dilateret venstre atrium (50 mm) og en mild trikuspidal regurgitationspejletrykgradient (TRPG); 43 mmHg og moderat MR uden MS. Hendes unormale laboratoriedata var som følger: C-reaktivt protein (CRP), 2,95 mg/dl; alaninaminotransferase, 57 IU/l; gamma-glutamyltransferase, 64 IU/l; kreatinfosfokinase-MB, 30 IU/l; troponin T, 1,040 ng/mL; kreatinin, 0.83 mg/dl; hvide blodlegemer, 10.000/μl; protrombintid-international normaliseret ratio (PT-INR), 1,19; aktiveret delvis tromboplastintid (APTT), 26,2 s; D-dimere, 11,5 μg/ml; og N-terminalt pro-brain natriuretisk peptid, 11.265 pg/ml. Disse fund tydede på leverforstoppelse, dysfunktion af nyrerne og semi-akut myokardieinfarkt i den forreste septumvæg. Kardiologer fulgte op på EKG og hjerteenzym 3 timer senere og fandt, at myokardieinfarktet allerede havde nået sit højdepunkt; de diagnosticerede, at ST-forhøjninger med QS-mønster misvisende opstod på grund af semi-akut iskæmi , hvilket tyder på, at akut koronarangiografi (CAG) var unødvendig. Derfor besluttede de at behandle kongestiv hjertesvigt først og undgik CAG for at forhindre yderligere nyreskader (kreatinin; 0,83 mg/dl). Diuretika (20 mg furosemid + 200 mg spironolacton/dag), en koronar vasodilator (nicorandil + isosorbidmononitrat) og antikoagulerende behandling (heparin på 15.000 U/dag) blev administreret efter indlæggelsen, resulterede i en stigning i APTT (Fig. 1a). Som følge heraf blev hendes symptomer forbedret. TRPG faldt fra 43 til 24 mmHg, MR ændrede sig fra moderat til let, og E/A forbedredes fra “restriktiv til nedsat” på dag 3 på hjerteafdelingen.
a Tendenser for aktiveret delvis tromboplastintid (APTT), CRP (C-reaktivt proteinniveau), AT (antithrombin), heparinisering og anden medicinering før operationen (x-akse, dage; y-akse, måleværdier). CAG koronarangiografi, IV intravenøs, PO per os. b To-dimensionel TTE umiddelbart før operationen. c Fjernede trombe fastgjort ved venstre atrial appendage
Fire dage efter indlæggelsen var hendes CRP-koncentration igen steget til 11 mg/dl, hvilket indikerer et inflammatorisk respons, der muligvis indikerer infektiøs endokarditis (IE), og hendes antitrombin- og fibrinogenspændinger var 49 % og 420 mg/dl. En anden TTE-undersøgelse afslørede en trombus (24 × 14 mm) i venstre atrial appendage (LAA) (Fig. 1b), moderat MR og forhøjet TRPG (40 mmHg). Der blev først mistænkt IE, og en akut hjertekateterisation udført på dag 5 af indlæggelsen viste venstre forreste nedadgående koronararterie #6, 90%; #7, 50-75%; og #9, 90%. Derfor måtte patienten gennemgå en akut operation (fjernelse af trombus, mitralklapudskiftning (MVR), koronar bypass og LAA-lukning) på trods af ukontrolleret hjertesvigt.
Generalanæstesi blev induceret med fentanyl (0,2 mg), midazolam (3 mg) og rocuroniumbromid (0,6 mg/kg) med nitroglycerin- og nicorandil-infusion. Den intraoperative anæstesi blev opretholdt ved intravenøs infusion af remifentanil (0,2-0,5 μg/kg/min) og/eller fentanyl med sevofluran (1-3 %) og/eller propofol (2-3 μg/ml) med målstyret infusion (Diprifusor™; Terumo, Tokyo, Japan). Desuden blev den radiale arteriel linje, bispektralt indeks (Nihon Kohden, Tokyo, Japan), regionalt SO2 (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Tyskland), transøsofageal ekkokardiografi (TEE), centralt venetryk, pulmonalarterietryk, kontinuerligt hjertevolumen og SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences) taget i betragtning til rutinemæssig overvågning. En trombus var fastgjort til LAA, hvilket blev bekræftet ved tredimensionel TEE (Video 1). Den operative procedure omfattede fjernelse af trombus med lukning af LAA (fig. 1c), MVR med en 27 mm biologisk ventil (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA) og koronar bypass-transplantation (aorta-safenus vene-left anterior descendens arterie). Den kardiopulmonale bypass blev aftrappet uden nogen uhensigtsmæssige virkninger, og dopamin og milrinon blev infunderet uden transvalvulær lækage og andre problemer. Patienten blev udskrevet på den 17. postoperative dag uden komplikationer. Patologisk undersøgelse af den udskårne mitralklap viste fibrinolyse, hyalinose og mucoid degeneration uden vegetativ endokarditis. Tromben bestod af en blodprop med fibrin uden nogen fast organisering. Ved PAS-, Grocott- og Gram-farvning blev der ikke påvist bakteriekolonier på trombusdyrkning.
Tilægsfil 1: Video 1. Tredimensionel TEE under operation med sinusrytme.