I 2016 offentliggjorde American Academy of Pediatrics (AAP) en retningslinje, der anbefaler at erstatte udtrykket tilsyneladende livstruende hændelse (ALTE) med udtrykket kort løst uforklarlig hændelse (BRUE) med det formål at identificere patienter med lavere risiko (med lav sandsynlighed for en gentagen hændelse eller alvorlig underliggende sygdom), som ikke kræver hospitalsindlæggelse eller yderligere undersøgelse.1
Forfatterne af retningslinjen mente, at det var nødvendigt med en mere specifik betegnelse, fordi ALTE er et begreb, der omfatter en bred vifte af lidelser (fra periodisk vejrtrækning til sepsis), hvilket kan skabe en følelse af usikkerhed hos klinikeren og dermed tvinge til at foretage unødvendige undersøgelser.2 Den alternative betegnelse, BRUE, har til formål at afspejle den forbigående karakter og manglen på klar ætiologi af sådanne hændelser og fjerne den “livstruende” opfattelse, som er kilden til en sådan angst. Retningslinjen foreslog, at vurderingen af hvert enkelt spædbarn skulle baseres på hændelsens risikoniveau og opstillede anbefalinger for håndtering af lavrisikofælde.3
Baseret på denne ændring gennemførte vi en undersøgelse med det formål retrospektivt at gennemgå de tilfælde af patienter, der blev indlagt med diagnosen ALTE, og som opfyldte kriterierne for BRUE.4 Derefter fastslog vi, hvilke tilfælde i gruppen, der opfyldte kriterierne for BRUE, der kunne kvalificeres som højere eller lavere risiko, hvilket ville give os mulighed for at bestemme antallet af spædbørn, hvor udførelse af undersøgelser og hospitalsindlæggelse kan have været anset for unødvendig. Indtil maj 2018 havde vores hospital en protokol for håndtering af ALTE, der krævede indlæggelse af alle patienter med ALTE.5,6
Mellem januar 2013 og december 2017 var der 194 patienter med en indlæggelsesdiagnosekode for ALTE. I denne periode var der ingen diagnosekode for BRUE i denne periode. Vi ekskluderede 52 spædbørn, for hvilke vi ikke fandt data, der gjorde det muligt at afgøre, om hændelsen ville kvalificere sig som en BRUE. Den endelige stikprøve omfattede 142 patienter, 68 kvinder og 74 mænd, med en medianalder på indlæggelsestidspunktet på 37 dage (interval 2-461 dage), hvoraf 95 var under 2 måneder gamle.
Af de 142 patienter opfyldte 68 (48 %) ikke kriterierne for BRUE, fordi en årsag til hændelsen var blevet identificeret under anamneseoptagelsen eller den fysiske undersøgelse (kolde symptomer, feber, opkastning, unormale åndedrætslyde ved auskultation), hændelsen var ikke afløst på tidspunktet for ankomsten til skadestuen, eller patienten var over 1 år gammel.
Af de 74 tilfælde (52 %), der opfyldte kriterierne for BRUE, blev 69 (93 %) kvalificeret som BRUE med højere risiko. De hyppigste årsager til klassificering som BRUE med højere risiko var alder under 2 måneder eller korrigeret alder under 45 uger (51 tilfælde), gentagen hændelse (18 tilfælde), hændelsesvarighed over 1 min (16 tilfælde), vedrørende social vurdering (5 tilfælde) og familieanamnese for pludselig død (4 tilfælde). Flere patienter opfyldte mere end ét højrisikokriterium. Ingen af spædbørnene blev klassificeret som højere risiko baseret på behov for kardiopulmonal genoplivning (HLR) af en uddannet læge.
Af de 5 spædbørn, der opfyldte kriterierne for BRUE med lavere risiko, gennemgik 3 diagnostiske undersøgelser (blodprøver, kraniel ultralyd, ekkokardiogram, elektroencefalogram). Alle testresultater var normale, bortset fra det tilfældige fund i ekkokardiogrammet af en hæmodynamisk ubetydelig aorto-pulmonale kollateralarterier og patent foramen ovale hos 1 patient. Hos disse spædbørn var der ingen abnormiteter i de vitale tegn under hospitalsopholdet, gentagne episoder eller diagnose af alvorlig underliggende sygdom. Den gennemsnitlige opholdslængde for disse 5 patienter var 1,8 dage.
I gruppen af 69 patienter, der opfyldte kriterierne for BRUE med højere risiko, blev der udført diagnostiske undersøgelser hos 48 % i skadestuen og hos 74 % under hospitalsopholdet. Ti procent af disse patienter oplevede en gentagen hændelse under opholdet. Unormale testresultater eller relevante diagnoser fra testning omfattede diagnose af krampeanfald hos 1 spædbarn, 1 tilfælde af medfødt hypothyreose (resultaterne af nyfødtescreeningen for metaboliske sygdomme blev tilgængelige under hospitalsopholdet), 1 tilfælde af respiratorisk infektion med respiratorisk syncytialvirus, 1 tilfælde af meningitis forårsaget af enterovirus og påvisning af hæmodynamisk ubetydelige aorto-pulmonale kollateralarterier hos 1 spædbarn. Den gennemsnitlige opholdslængde i denne gruppe var 2,6 dage.
Den seneste vejledning anbefaler at uddanne forældre i, hvordan man udfører HLR. En sådan uddannelse blev kun givet i 3 tilfælde (2 %): alle 3 opfyldte kriterierne for BRUE med højere risiko, og 2 blev håndteret med hjerte- og åndedrætsovervågning i hjemmet.
Der er begrænsninger i vores undersøgelse, hvoraf den vigtigste er dens retrospektive design.
Kun halvdelen af de spædbørn, der blev indlagt på grund af ALTE, opfyldte kriterierne for BRUE. De fleste spædbørn, der oplevede disse hændelser, var under 2 måneder gamle, hvilket gjorde dem kvalificerede som højrisikobørn på grund af alderskriteriet. Kun 7 % af patienterne med BRUE opfyldte kriterierne for BRUE med lavere risiko, så testning og hospitalsindlæggelse kunne kun have været undgået i denne procentdel af det samlede antal.