Uddannelsesværktøjer

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Introduktion

18F-FDG PET anvendes rutinemæssigt ved evaluering af maligniteter i bækkenet. Talrige undersøgelser har vist, at FDG PET er bedre end CT ved evaluering af recidiverende eller metastaserende kolorektalcarcinom med en samlet sensitivitet på 97 % og en specificitet på 76 %. Ved livmoderhalskræft er FDG PET’s sensitivitet og specificitet blevet rapporteret til henholdsvis 90 % og 76 % ved påvisning af tidlig recidiv og 86 % og 94 % ved påvisning af metastaser ved fremskreden sygdom. FDG PET-billeddannelse har givet lignende resultater med hensyn til påvisning af recidiv efter behandling af endometriekarcinom med en sensitivitet på 96 % og en specificitet på 78 %. FDG PET har endda vist sig at være lovende med hensyn til stadieinddeling af blærekræft på trods af den iboende vanskelighed, der er forbundet med udskillelse af radiotracer i urinen. På trods af FDG PET’s høje følsomhed i forbindelse med disse maligniteter i bækkenet har en af de iboende faldgruber ved metabolisk billeddannelse været falsk positive målinger på grund af øget FDG-optagelse i godartede processer, inflammatoriske tilstande, normale organer og artefakter, som kan komplicere billedvurderingen. Øget optag af FDG-PET er blevet rapporteret i mange benigne bækkenprocesser, herunder retroperitoneal fibrose, uterusfibromer og endometriose, og anekdotisk relateret til menstruationscyklus. Inflammatoriske forandringer som følge af nylig kirurgi og strålebehandling har også vist øget FDG-optagelse. Focal fysiologisk tilbageholdelse af radiotracer i tarmsløjfer, urinvejene, uterus, knoglemarv og skeletmuskulatur kan ligeledes føre til falsk positive fortolkninger. Hofteproteser og kirurgiske klip kan også forårsage artefaktuelle foci med øget FDG-optagelse. Med fremkomsten af PET/CT-scannere lover evnen til anatomisk at lokalisere områder med øget FDG-optagelse ved hjælp af CT ikke blot at øge den diagnostiske nøjagtighed, men også at undgå mange af de faldgruber, der har været udfordringer for PET-billeddannelse.

Teknik

MINIMERING AF PITFALLER
En korrekt patientforberedelse og optimal scanningsteknik kan forbedre den diagnostiske nøjagtighed.

Tarmforberedelse
Tarmdefinitionen kan forbedres ved at anvende barium med lav densitet til oral kontrast i CT, som ikke forårsager væsentlige artefakter på PET.11 Tarmrensningsregimer anbefales ikke, da de kan resultere i tarmirritation og øget FDG-optagelse.

TØJNING AF TOMTEN
Oral hydrering anbefales, så længe der ikke er glucoseholdige væsker i væskerne. Fuld tømning umiddelbart før PET-undersøgelsen påbegyndes foreslås, ligesom det anbefales at tage billeder af bækkenet tidligt i undersøgelsen.

METALLISKE ARTIFAKTER
Artifaktuelle foci af tilsyneladende øget FDG-optagelse i nærheden af metalproteser kan reduceres ved at minimere patientens bevægelse samt ved at anvende en attenueringsvægtet iterativ rekonstruktionsteknik.10 Artefakter i nærheden af metal kan også minimeres ved at undersøge ikke-attenuationskorrigerede billeder.

PATIENTENS FORBEREDELSE
Patienten anmodes om at forblive NPO i 4 timer før undersøgelsen. Ved ankomsten til afdelingen opgøres vægt og højde, og en vægtbaseret dosis af 18F-FDG fremstilles. Der anlægges en 22 eller 24 gauge intravenøs linje kontralateralt i forhold til en eventuel forudgående lymfeknuderesektion for at sikre korrekt fordeling af radiotracer. Blodsukkeret testes for at sikre, at patienten ikke er hyperglykæmisk (niveau > 200 mg/dL). Ca. en time før billeddannelsen får patienten derefter 900 mL oral kontraststof af barium med lav densitet (Readi-cat, 1,3 % vægt/volumen bariumsulfatsuspension, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) til at drikke. Der gives yderligere 100 mL oral kontrast ca. 30 minutter før billeddannelsen. Ca. 45 minutter før billeddannelsen injiceres FDG-dosis. Patienten anbringes derefter i et stille, svagt oplyst rum. For at minimere optagelsen af skeletmuskulaturen i denne periode instrueres patienten om ikke at tale og om at holde armene ved siden af og benene ikke krydset. Lige før billeddannelsen anmodes patienten om at tømme sig helt for at minimere blæreaktiviteten.

SCANPROTOKOL
Til scanningen placeres patienten på ryggen og med hovedet først på en fusioneret PET/CT-scanner med en enkelt gantry og et enkelt bord. Armene løftes op over hovedet, og patienten får lov til at trække vejret stille og roligt. CT-scanningen udføres først. CT-scanningsparametrene er en skivetykkelse på 4,25 mm, en vægtjusteret mA (gennemsnitlig 80) og en kVP på 140. Scanningen foretages fra kraniebasis til midt på låret. Billederne rekonstrueres med en matrix på 512 X 512 og et synsfelt på 50 cm. Med henblik på fusion med PET-dataene rekonstrueres billederne også med en 128 X 128 matrix.

Når CT-scanningen er afsluttet, flyttes bordet ind i PET-scanneren. Billederne optages i en caudal til kraniel retning fra midten af låret til kraniefoden for at minimere fyldning af blæren. Der opnås 5 minutters emissionsoptagelser pr. synsfelt. PET-billederne rekonstrueres på en 128 X 128 matrix, ordnet delmængde forventning maksimal iterativ rekonstruktionsalgoritme (2 iterationer, 28 delmængder), 8 mm Gaussisk filter og 50 cm synsfelt.
Transmissionskortet fra CT anvendes til dæmpningskorrektion. Attenuationskorrektion tager højde for forskelle i aktivitet på grund af placering i kroppen, dvs. at fotoner fra dybe steder normalt dæmpes i højere grad end fotoner fra overfladiske steder. Både attenuationskorrigerede og ukorrigerede PET-billeder gennemgås sammen med CT-billederne og de fusionerede billeder på en arbejdsstation.

Normal 18F-FDG-aktivitet

En analog af glukose, 18F-FDG, distribueres via blodbanen efter intravenøs injektion og optages af metabolisk aktive væv. Billeddannelse udføres typisk 60 minutter efter injektion af radiotracer for at give mulighed for tilstrækkelig blodpuljeopklaring til at forbedre mål/baggrund-forholdet. Der ses normal fysiologisk optagelse i hjernen og myokardiet og i mindre grad i lever, milt, knoglemarv, GI-kanalen, nyrebark, testikler og skeletmuskulatur. Myokardieoptagelsen er variabel hos fastende patienter, men ofte intens hos personer, der ikke faster. Optagelsen i skeletmuskulaturen er afhængig af den seneste udnyttelse af muskelgruppen. Der kan også ses aktivitet i blodpuljen, især i mediastinum. Andre mindre hyppige optagelsessteder omfatter skjoldbruskkirtlen, endometrium, brystet og brunt fedt eller USA-fedt i supraklavikulære og paraspinale regioner. Da 18F-FDG udskilles af nyrerne, kan der ses intens aktivitet i det renale opsamlingssystem, urinlederne og blæren.

Forhøjet 18F-FDG-optagelse kan også ses i mange benigne processer. Helende frakturer, granulomatøse sygdomme, inflammatoriske og degenerative ledsygdomme, infektiøse processer, herunder lungebetændelse, bihulebetændelse og bylder, inflammatoriske processer som f.eks. pancreatitis og foci af sårheling og reparation som f.eks. stomisteder er alle blevet rapporteret med øget 18F-FDG-optagelse.

Klassisk udseende af maligniteter i bækkenet på PET/CT

A: Se større billede	B: Se større billede	C: Se større billede	C: Se større billede
FIGUR 1: PRIMÆR RECTAL CARCINOMA MED LYMPH NODE METASTASIS Forøgede foci af FDG-optagelse i rectum og højre inguinalregion på PET (a). Forstørret højre inguinal lymfeknude (pil) og normalt udseende rektum på CT (b). Øget optag lokaliseret til forstørret højre inguinal lymfeknude og rektum på det fusionerede billede (c).

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 2: RECURRENT ENDOMETRIAL CARCINOMA AFTER HYSTERECTOMY Forøgede foci af FDG-optagelse i venstre obturatorregion og paraortiske regioner bilateralt på PET (a) svarende til forstørrede lymfeknuder (pile) på CT (b) og bekræftet på fusionsbillede (c). Der ses normal fysiologisk aktivitet i blæren (B).

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 3: ADVANCERET CERVICAL CANCER Forøgede foci af FDG-optagelse i bækkenet over blæren (B), langs paraaorticale og iliacale regioner bilateralt og i venstre supraclaviculære region på PET (a), som lokaliseres til cervix og lymfeknuder (pile) på CT (b) og fusionsbillede (c).

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 4: METASTATISK BLADDERKANCER PET (a) viser markant øget FDG-optagelse i venstre bækken og sakralregion, som svarer til bløddelsmasserne på CT (b) langs venstre bækkensidevæg, der ødelægger venstre acetabulum, i den præsakrale region, der ødelægger sacrum, og i venstre inguinalregion på det sammensmeltede billede (c). Der ses normal fysiologisk aktivitet i blæren (B).

Pitfallson PET/CT

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 5: PHYSIOLOGISK BOMÆLOPTAGELSE AF FDG Flere foci med øget FDG-optagelse ses i højre og midterste anterior abdomen på PET (a) hos en patient med anamnese for endometriecancer. På samme niveau viser CT (b) normalt udseende tarmsløjfer, der indeholder oral kontrast. På det fusionerede billede (c) lokaliseres de øgede optag til tarmsløjferne, hvilket bekræfter normal fysiologisk optag af radiotracer.

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se større billede
A: Se større billede	B: Se større billede	C: Se større billede
FIGUR 6: PATHOLOGISK FDG OPTAG I ABDOMINALE IMPLANTER I modsætning til det tidligere eksempel på normal fysiologisk tarmoptagelse af FDG hos denne patient med retikulumcellesarkom i højre iliopsoasmuskel viser PET et øget fokus af FDG-aktivitet i højre nedre kvadrant nær tarmsløjferne (a) og i venstre midterste del af abdomen også nær tarmsløjferne (b). På CT (c,d) og fusionerede billeder (e,f) lokaliseres disse områder til en knude med blødt vævstæthed (pil) ved siden af en tyndtarmsløjfe, der er opakificeret med oral kontrast i højre nedre kvadrant, og til knuder (pil) ved siden af det nedadgående kolon. Der ses normal fysiologisk aktivitet i den nederste pol af venstre nyre (K) og i blæren (B). Disse resultater bekræfter, at områderne med øget aktivitet ikke skyldes normal fysiologisk optag af FDG i tarmen, men at der er tale om implantater ved siden af tarmsløjferne.

A: Se større billede	B: Se større billede	C: Se større billede	C: Se større billede	C: Se større billede
FIGUR 7: FOCAL RETENTION AF FDG I URETER Der ses et øget fokus af FDG-aktivitet i det højre retroperitoneum på koronale (a) og aksiale (b) PET-billeder. Der ses normal fysiologisk aktivitet i blæren (B) på det koronale billede. På CT (c) ses ingen unormalt forstørrede lymfeknuder eller bløddelsmasser. Der ses en normal højre ureter (pil). På det fusionerede billede (d) ses den øgede radiotraceraktivitet lokaliseret til højre ureter, hvilket bekræfter den fokale tilbageholdelse af FDG i ureteren.

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 8: FOCAL RETENTION AF FDG I BLADER DIVERTICULUM Den øgede FDG-aktivitet ses på PET (a) lige bagved og til venstre for blæren (B), hvor der på CT (b) ses et divertikel i blæren (pil). Det sammensmeltede billede (c) viser den øgede radiotraceraktivitet, der lokaliseres til blærens divertikel, hvilket bekræfter fokal tilbageholdelse af FDG i blærens divertikel.

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 9: PHYSIOLOGISK FDG UPTAKE I OVARY OG ENDOMETRIUM På denne 18-årige kvinde med Hodgkin-lymfom ses to foci med FDG-aktivitet i bækkenet på PET (a). På CT (b) ses en højre ovariecyste (O) og en del af uterus (U). De to foci med FDG-aktivitet er lokaliseret til højre ovarie og uterus på det fusionerede billede (c), hvilket er foreneligt med normal fysiologisk optagelse af FDG i en funktionel ovariecyste og i endometrium.

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 10: ØGET FDG-aktivitet omkring hofte-skrue pga. POSTOPERATIVE FORANDRINGER OG ARTIFACT Den øgede FDG-aktivitet ses omkring en venstre hofte-skrue (ses som en fotopenisk defekt) på PET (a) hos denne patient med tilfældigt fundet lungekræft efter en lårbensfraktur en måned før scanningen. Artefakt fra hardwaren ses på CT-scanningen (b). Øget radiotraceraktivitet lokaliseres til knoglen og det bløde væv omkring skruen på det fusionerede billede (c), hvilket er foreneligt med nylig operation og metalartefakt.

A: Se et større billede	B: Se et større billede	C: Se et større billede
FIGUR 11: FALSK NEGATIV PÅ GRUND AF FDG-AKTIVITET I BLADDEREN OG MISREGISTRERING På denne patient med recidiverende ovariecancer viser CT (b) minimal nodularitet nær blærekuppen, som kirurgisk blev bekræftet som metastatisk sygdom. På PET-billedet (a) og det fusionerede billede (c) kan aktivitet i tumorknuden ikke påvises på grund af FDG-aktivitet i blæren og fejlregistreringsartefakt. Der er også øget FDG-optagelse i en forstørret højre inguinalknude, der er forenelig med metastase.

Summary

PET/CT har vist sig at være værdifuld i en række sygdomstilstande, herunder rektalcancer, livmoderhalskræft og endometriecancer. Gennem repræsentative tilfælde illustrerer denne udstilling det typiske udseende af gynækologiske, gastrointestinale og genitourinære maligniteter på PET/CT. Almindelige faldgruber, herunder normalt fysiologisk optag i tarm, æggestokke og endometrium, fokuseret tilbageholdt aktivitet i blærens divertikler og urinledere og artefakter som følge af bevægelse og metalhardware, præsenteres også. Specifikke scanningsteknikker til reduktion af diagnostiske fejl og optimeret protokoludformning, herunder anvendelse af oralt kontrastmateriale, behandles. Brugen af CT i en PET-undersøgelse giver yderligere oplysninger, der kan bidrage bedre til at lokalisere og definere sygdommen og hjælpe med at undgå potentielle faldgruber i diagnosen.

1. Huebner RH, Park KC, et al. En metaanalyse af litteraturen om FDG PET-detektion af recidiverende colorectal cancer i hele kroppen. J Nucl Med. 2000 Jul; 41(7): 1177-89.
2. Ryu, SY, Kim MH et al. Detection of Early Recurrence with 18F-FDG PET in Patients with Cervical Cancer (Påvisning af tidlig recidiv med 18F-FDG PET hos patienter med livmoderhalskræft). J Nucl Med. 2003 Mar; 44(3): 347-52.
3. Belhocine, T, De Barsy C, et al. Nytten af (18)F-FDG PET i overvågningen af endometriekarcinom efter terapi. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep; 29(9): 1132-9.
4. Hain SF. Maisey MN. Positronemissionstomografi til urologiske tumorer. BJU Int. 2003 Jul; 92(2): 159-64.
5. Strauss LG. Flourine-18 deoxyglucose og falsk-positive resultater: et stort problem i forbindelse med diagnostik af onkologiske patienter. Eur J Nucl Med. 1996 Oct; 23(10): 1409-15.
6. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Faldgruber i onkologisk diagnose med FDG-PET-billeddannelse: fysiologiske og benigne varianter. Radiographics 1999; 19: 61-77.
7. Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes ED, et al. Prognostisk værdi af positronemissionstomografi ved hjælp af F-18-flourodeoxyglucose hos patienter med livmoderhalskræft, der gennemgår strålebehandling. Gynecol Oncol. 2002; 84: 289-295.
8. Vesselle, HJ. Miraldi FD. FDG PET af retroperitoneum: Normal anatomi, varianter, patologiske forhold og strategier til at undgå diagnostiske faldgruber. Radiographics 1998; 18(4): 805-23.
9. Chander S, Meltzer CC, McCook BM. Fysiologisk uterinoptagelse af FDG i livmoderen under menstruation påvist med seriel kombineret positronemissionstomografi og computertomografi. Clin Nucl Med. 2002 Jan; 27(1): 22-4.
10. Goerres GW, Ziegler SI et al. Artifacts at PET and PET/CT Caused by Metallic Hip Prosthetic Material. Radiology 2003; 226(2): 577-84.
11. Cohade C, Osman M et al. Initial Experience with Oral Contrast in PET/CT: Phantom and Clinical Studies. J Nucl Med. 2003; 44(3): 412-16.
12. Cohade C, Osman M, Pannu HK, Wahl RL. Optagelse i supraklavikulært fedtområde (“USA-Fat”): beskrivelse på 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2003 Feb; 44(2): 170-6.