The Simplified Acute Physiology Score III er bedre end Simplified Acute Physiology Score II og Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II til at forudsige kirurgisk dødelighed og dødelighed på intensivafdelingen hos de “ældste gamle”

Abstract

Ældre patienter i USA tegner sig for 26-50 % af alle indlæggelser på intensivafdelinger (ICU). Anvendeligheden af validerede ICU-scoringsystemer til at forudsige resultaterne hos de “ældste gamle” er dårligt dokumenteret. Vi evaluerede anvendeligheden af tre almindeligt anvendte ICU-scoringsystemer (SAPS II, SAPS III og APACHE II) til at forudsige kliniske resultater hos patienter > 90 år. 1.189 kirurgiske indgreb udført på 951 patienter > 90 år (mellem 2000 og 2010) blev analyseret. SAPS II, SAPS III og Akut APACHE II blev beregnet for alle patienter, der blev indlagt på SICU. Forskelle mellem overlevende og ikke-overlevende blev analyseret ved hjælp af Student’s t-test og binær logistisk regressionsanalyse. Der blev konstrueret en modtageroperationskarakteristisk (ROC) kurve for hvert undersøgt scoringssystem. Arealet under ROC-kurven (aROC) for SAPS III var 0,81 ved en cut-off-værdi på 57, mens aROC for SAPS II var 0,75 ved en cut-off-score på 44, og aROC for APACHE II var 0,74 ved en cut-off-score på 13. SAPS III ROC-kurven til forudsigelse af hospitalsdødelighed udviste den største sensitivitet (84 %) og specificitet (66 %) med en score på 57 for den “ældste gamle” population.

1. Indledning

Den forventede levetid er steget betydeligt i det sidste halve århundrede på grund af betydelige fremskridt inden for sundhedsforebyggelse sammen med forbedringer i diagnose og behandlingsmetoder. Som følge heraf er det hurtigst voksende segment af den amerikanske befolkning de ældre, defineret som personer over 65 år . De “ældste ældre” i befolkningen er personer over 85 år, som i øjeblikket udgør 2 % af den amerikanske folketælling – et tal, der forventes at stige med over 200 % inden 2050 . Disse ændrede demografiske forhold har allerede haft en dramatisk indvirkning på indlæggelser på intensivafdelingen, idet gennemsnitsalderen for indlagte patienter og det samlede antal indlæggelser på intensivafdelingen stiger hurtigere, end sundhedsvæsenets ressourcer kan følge med . Oplysninger, der kan udledes af validerede ICU-skalaer, vil sandsynligvis spille en stadig vigtigere rolle som vejledning for lægernes beslutningstagning og kan lette evidensbaseret rationering af begrænsede sundhedsressourcer i fremtiden.

Der er hidtil gennemført adskillige undersøgelser, der har dokumenteret den negative indvirkning af høj alder på resultaterne på intensivafdelingen . Selv om høj alder klart er forbundet med øget dødelighed, har det vist sig, at andre aldersrelaterede faktorer, der angiver sygdommens sværhedsgrad, er bedre til at forudsige ICU-resultater hos ældre patienter end alder alene . Disse faktorer omfatter indlæggelsesdiagnosen , komorbiditeter og patientens funktionelle status før indlæggelsen på intensivafdelingen . Almindeligt anvendte prognostiske scoringsmodeller på intensivafdelingen omfatter Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) og den nyudviklede SAPS III. Disse scoringssystemer inkorporerer fysiologiske parametre, komorbiditeter, indlæggelsesdiagnoser, Glasgow-komaskalaer og alder for at give en numerisk score, som igen kan forudsige ICU-dødeligheden.

Sakr et al. sammenlignede anvendeligheden af SAPS III med APACHE II og SAPS II hos 1851 kirurgiske ICU-patienter (gennemsnitsalder på 62 år). De bemærkede, at dødeligheden på hospitalet var væsentligt større hos patienter med højere SAPS III-score, og at en score på over 80 var forbundet med en dødelighed på 70 %, mens en score på under 40 var forbundet med en dødelighed på under 3 %. Forfatterne konkluderede, at SAPS II og SAPS III forudsiger dødeligheden bedre end APACHE II-modellen hos ældre patienter .

Sundhedsvæsenets fremskridt i de seneste årtier har tilladt flere elektive operationer hos patienter med meget høj alder. Der mangler imidlertid passende litteratur, der dokumenterer resultaterne på intensivafdelingen for denne aldersgruppe. Denne undersøgelse søgte at evaluere anvendeligheden af SAPS II-, SAPS III- og APACHE II-scoringsystemerne hos nonagenarer (>90 år), der er indlagt på kirurgisk intensivafdeling.

2. Materialer og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af alle nonagenarer, der var indlagt på Saint Barnabas Medical Center (SBMC) i Livingston, NJ, i løbet af en 10-årig periode (mellem 2000 og 2010). Der blev indlagt 951 unikke ikke-alderdomsårige patienter, som gennemgik 1189 kirurgiske indgreb. 117 (9,8 %) af disse patienter blev indlagt på den kirurgiske intensivafdeling (SICU) postoperativt. Relevante data blev indsamlet ved hjælp af et standarddatasamlingsark efter godkendelse fra det institutionelle review board (IRB: 10-25). De data, der blev abstraheret, omfattede alder, køn, komorbiditeter, proceduretype, ASA-status, operationstid, hospitalsophold, ICU-ophold, ICU-indlæggelse og resultat. SAPS II-, SAPS III- og APACHE II-scorer og forudsagt dødelighed blev beregnet ved retrospektiv journalgennemgang for 89 patienter (28 blev udelukket på grund af utilstrækkelige journaloplysninger). To undersøgelsespopulationer blev inddelt i en dødelighedsgruppe og en overlevelsesgruppe. Mortalitetsgruppen omfattede alle patienter, der døde inden for SICU, og overlevelsesgruppen bestod af alle patienter, der blev udskrevet. Receiver Operator Characteristic (ROC)-kurver blev plottet for at bestemme sensitiviteten og specificiteten i de førnævnte ICU-scoringsmodeller til at forudsige dødelighed på hospitalet i denne population.

Udfaldet for ICU-patienter, især dødelighed, afhænger af flere faktorer. På baggrund af disse faktorer er der blevet udviklet flere scoringssystemer for sværhedsgrad. Sværhedsorerne består normalt af to dele: selve scoren (højere tal angiver højere sværhedsgrad) og en sandsynlighedsmodel (en ligning, der angiver sandsynligheden for død på hospitalet). De mest almindeligt anvendte scoringssystemer for sværhedsgrad omfatter APACHE II, SAPS II og SAPS III. APACHE II blev udviklet af et panel af eksperter på grundlag af deres personlige mening, mens SAPS II og SAPS III blev udviklet på grundlag af prospektive multi-institutionelle undersøgelser. Forskellene mellem de ovennævnte scoringssystemer er vist i tabel 1.

3. Resultater

Se tabel 2.

3.1. Alder og køn

Den gennemsnitlige samlede patientalder var 93,2 år (91-100); den gennemsnitlige alder blandt mandlige patienter var 92,9 år, mens den gennemsnitlige alder blandt kvindelige patienter var 93,4 år. M : F-forholdet var 1 : 1,02. Ved indlæggelsen på SICU var overlevelsesgruppens gennemsnitsalder 93,2 år, mens dødelighedsgruppens gennemsnitsalder var 92,8 år, .

3,2. Opholdslængde og udskrivningsstatus

Det gennemsnitlige ophold for alle patienter, der blev indlagt på SICU, var dage, og det gennemsnitlige hospitalsophold var dage. Størstedelen af de udskrevne patienter blev sendt til et plejehjem (; 33,7 %) eller hjem uden hjælpebolig (; 32,6 %). Resten af patienterne blev udskrevet til et kræftcenter (; 9 %) eller et rehabiliteringscenter (; 4,4 %), mens 14 patienter (15,7 %) led dødelighed.

3.3. Komorbiditeter

3.4. Anæstesi

3.5. Kirurgi

3.6. SAPS II, SAPS III, og APACHE II-scorer

Med en cut-off score på 44 forudsagde SAPS II-scoren hospitalsdødeligheden med en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 65 %, med et område under ROC-kurven (aROC) på 0,75 (95 % CI; 0,60-0,89, ). Med en cut-off-score på 57 forudsagde SAPS III-score hospitalsdødeligheden med en sensitivitet på 84 % og en specificitet på 66 % med en aROC på 0,81 (95 % CI; 0,70-0,92, ). Med en cut-off-score på 13 forudsagde APACHE II-scoren hospitalsdødeligheden med en sensitivitet på 69 % og en specificitet på 66 % med en aROC på 0,74 (95 % CI; 0,59-0,88, ). Arealet under kurven for SAPS III ROC-kurven (aROC) var 0,81 sammenlignet med 0,75 og 0,74 for henholdsvis SAPS II-score og APACHE II-score, hvilket indikerer, at SAPS III-score bedst forudsagde hospitalsdødeligheden i denne undersøgelsespopulation (figur 1, 2 og 3).

4. Diskussion

Ældre patienter udgør næsten 50 % af alle indlæggelser på intensivafdelingen og tegner sig for 60 % af intensivafdelingsdagene . Efterhånden som Baby Boomers-generationen nærmer sig pensionsalderen (65 år), vil kløften mellem de samlede ressourcer og patienternes behov hurtigt eksponentielt vokse eksponentielt. Fremskridt inden for sundhedsvæsenets forebyggelse, diagnostik og behandlingsmetoder har markant forlænget levetiden ud over det forventede, og en voksende mængde kirurgisk litteratur dokumenterer bedre kirurgiske resultater hos de “ældste gamle”, hvilket er et yderligere bevis på dette faktum. Mellem 1990 og 2000 er det samlede antal reparationer af abdominale aorta aneurismer (AAA), koronar bypass-transplantation (CABG), carotis endarterektomi (CEA), tarmresektioner og lungeresektioner udført på patienter over 80 år steget dramatisk med en acceptabel 30-dages dødelighed på 8,4 % . Der er for nylig også blevet dokumenteret mindre almindeligt gennemførlige kirurgiske resultater hos nonagenarer og centenarer . På trods af disse isolerede resultater er der stadig få kendte spørgsmål om, hvordan vi identificerer “ældste gamle” patienter, der sandsynligvis vil klare sig godt efter en operation, i forhold til dem, der ikke vil klare sig godt. De nuværende økonomiske tider har gjort os alle akut opmærksomme på, at sundhedsressourcerne ikke er uhåndgribelige, og i betragtning af at mange undersøgelser tyder på, at vi bruger op til 50 % af en patients samlede sundhedsudgifter i de sidste 6 måneder af deres liv, er det afgørende for den fremtidige beslutningstagning, at der findes levedygtige løsninger på, hvem der er mest tilbøjelige til at drage fordel af forskellige indgreb. På nuværende tidspunkt er der offentliggjort en række validerede undersøgelsessystemer, som kan give en vis vejledning i, hvordan vi bør rationere begrænsede sundhedsressourcer som f.eks. kirurgiske indgreb og indlæggelse på intensivafdelingen for yngre patienter, men det er uvist, om dette gælder for “Oldest Oldest”.

SAPS II- og APACHE II-prognosemodellerne er de mest almindeligt anvendte scoringssystemer for kritisk syge patienter, der er indlagt på intensivafdelingen . I 2005 blev SAPS III-modellen foreslået og adskiller sig primært fra de to tidligere modeller ved, at data indsamles inden for den første time efter indlæggelse på intensivafdelingen i stedet for inden for 24 timer . Næsten halvdelen af SAPS III-scorens forudsigelseskraft er baseret på oplysninger, der er tilgængelige før indlæggelsen på intensivafdelingen, hvilket gør den til et potentielt redskab også til triage på intensivafdelingen. Scoringsystemer, der anvender data, som stammer fra 24 timer efter indlæggelse på intensivafdelingen, har naturligvis ingen nytteværdi til screening på intensivafdelingen, da disse data afspejler den leverede pleje på intensivafdelingen. Flere undersøgelser har undersøgt anvendeligheden af SAPS II og APACHE II hos kirurgiske patienter, men kun to undersøgelser har beskrevet anvendeligheden af SAPS III hos kirurgiske patienter. Desuden er der indtil nu ingen undersøgelser, der analyserer nytten af SAPS III hos kirurgiske patienter i meget høj alder.

Alle tre scoringssystemer har evnen til at forudsige overlevelsen (kendt som diskrimination) og til at evaluere den forudsagte dødelighed i forhold til den observerede dødelighed (kendt som kalibrering) . Denne undersøgelse viser, at SAPS III har en lidt bedre diskrimination end SAPS II og APACHE II hos kirurgiske intensivpatienter på intensivafdelingen over 90 år. Disse resultater er i overensstemmelse med den begrænsede offentliggjorte litteratur, der findes om SAPS III-scorernes evidens hos kirurgiske patienter. Silva et al. undersøgte 1.310 kirurgiske patienter med en gennemsnitsalder på 67,1 år og fandt, at en SAPS III-score på 57 gav en aROC på 0,86 . I modsætning til den aktuelle undersøgelse evaluerede de ikke forskellen mellem de forskellige tilgængelige scoringssystemer. Sakr et al. evaluerede 1851 kirurgiske patienter med en gennemsnitsalder på 62 år og fandt, at SAPS III havde en aROC på 0,84, hvilket var højere end både SAPS II og APACHE II på henholdsvis 0,83 og 0,80 .

SAPS III-scoren blev udviklet med data fra 303 intensivafdelinger og 16.784 patienter på verdensplan . Selv om SAPS III-dataene var omfattende, var de ikke repræsentative for alle typer patientpopulationer, da de blev udviklet ved hjælp af en generel ICU-populationspulje. Derfor er det fortsat vigtigt med ekstern validering, før denne score anvendes på en specifik patientpopulation, herunder kirurgiske patienter og ældre mennesker. Selv om vores resultater ligner dem fra Sakr et al., bestod vores undersøgelsesgruppe kun af patienter over 90 år, og langt størstedelen af patienterne havde gennemgået almen kirurgi. Endvidere er det vanskeligt at drage specifikke konklusioner om procentvis øget risiko hos ældre patienter for større eller mindre indgreb ud fra dette undersøgelsessæt; andre undersøgelser har klart dokumenteret en øget risiko for ethvert invasiv indgreb hos den skrøbelige og svækkede ældre patient.

Og selv om resultatet af denne undersøgelse tjener som en ekstern validering af SAPS III-scoren hos ikke-aldrende kirurgiske ICU-patienter, er der tale om en retrospektiv pilotundersøgelse, og som sådan er der flere begrænsninger i undersøgelsesdesignet. Studiets styrke er begrænset af det lille antal undersøgte patienter og det faktum, at den kirurgiske case mix overvejende var inden for almen kirurgi for gastrointestinale sygdomme.

Konklusionen er, at SAPS III er et værdifuldt redskab til at forudsige dødeligheden hos kirurgiske ICU-patienter over 90 år. I betragtning af den nemme SAPS III-beregning kan det også være et nyttigt værktøj til ICU-triagering af “ældste gamle” kirurgiske patienter og kan hjælpe lægen med at træffe vanskelige beslutninger om rationering af sundhedsressourcer og aggressiviteten af den indledende ICU-behandling.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.