Det indledende arbejde, der førte til den nuværende protokol, bestod af en systematisk gennemgang af psykologiske interventioner for CMD i LMIC . Yderligere arbejde omfattede identifikation, oversættelse, tilbageoversættelse og validering af undersøgelsesredskaber; samarbejde med Harare City Health Department for at etablere vilkår for engagement, for at gennemføre en beskrivende evaluering af alle deres klinikker og for at administrere en vurdering af alle 300 LHW’er ansat af denne afdeling gennem kvalitative interviews med det formål at bestemme kernekompetencerne i denne ramme. Det indledende arbejde omfattede udviklingen af en teknologisk platform ved hjælp af cloud computing til at støtte LHW’erne gennem opgavefordeling samt til indsamling og lagring af data. Forud herfor blev der gennemført fem fokusgruppediskussioner og seks dybdegående individuelle interviews med de lokale sundhedspersonale, og der blev gennemført seks dybdegående interviews med klienterne for at få deres synspunkter om at have leveret eller modtaget interventionen. Resultaterne af dette kvalitative arbejde dannede grundlag for tilpasningen af interventionen til forsøget.
Interventionen vil blive leveret af uddannede LHW’er, der superviseres og støttes af deres eksisterende umiddelbare supervisorer, District Health Promotion Officers (DHPO’er), som vil blive kontaktet i tilfælde af, at en klient præsenterer sig med et rødt flag, såsom meget høje scorer på vurderingsværktøjet (SSQ-14 ) eller selvmordstanker. DHPO’erne vil til gengæld få støtte fra de kliniske psykologer og psykiatere. Alle DHPO’er har en universitetsuddannelse på kandidatniveau inden for enten samfundsvidenskab, folkesundhed eller sundhedsfremme. DHPO’erne vil modtage 2 måneders uddannelse i CMD, brug af screeningsredskaber og vil deltage i pilotforsøget og uddannelse af deres LHW’er.
Design
Undersøgelsen er et klynge-randomiseret kontrolleret effektivitetsforsøg med 6 måneders opfølgning. Det vil blive gennemført på 24 af de mest travle primærklinikker, udvalgt blandt 42 klinikker i hele Harare, Zimbabwe. Alle 24 klinikker kunne udvælges på grundlag af en formel randomiseringsproces med deltagelse af alle ledende medarbejdere fra City Health-klinikkerne. Inden randomiseringen blev de 24 klinikker inddelt i 5 strata baseret på hiv-status, bebyggelsestæthed, klinikkens størrelse og kønsfordelingen af klinikbrugerne. Denne stratificering resulterede i 112 000 mulige tildelinger til fordeling af klinikker mellem de to arme i et 1:1-forhold inden for stratum, og af disse opfyldte 3 268 tildelinger yderligere kriterier for at sikre balance med hensyn til hiv-prævalens, klinikkens størrelse, personalets størrelse og køn. En officiel offentlig randomisering, som blev faciliteret af direktøren for sundhedstjenester, blev foretaget af byens sundhedspersonale, som ikke var involveret i undersøgelsen, inden forsøgets start for at vælge en tildeling. Hele undersøgelsesholdet var blindet for denne øvelse.
Setting
Undersøget gennemføres i Harare, Zimbabwe. I 2014 var der 42 klinikker for primær sundhedspleje i drift omkring Harare, hvor hver klinik tager sig af 20.000-80.000 mennesker fra de mest socioøkonomisk ugunstigt stillede dele af befolkningen.
Rekrutteringsprocedure
Alle voksne personer, der besøger faciliteter for primær sundhedspleje, vil blive sensibiliseret mundtligt af et medlem af studieteamet, som i første omgang vil informere alle dem, der venter på at blive set den pågældende dag, om undersøgelsen ved at forklare, hvad almindelige psykiske lidelser er, og hvordan de kan påvirke eksisterende medicinske tilstande såsom forhøjet blodtryk, hiv, tuberkulose og diabetes. Efter den mundtlige sensibiliseringsprocedure vil patienterne få tildelt et computergenereret tilfældigt nummer, der svarer til deres placering på ventelisten for dagen. Alle dem, der har fået tildelt et tilfældigt nummer, vil blive inviteret til en mere detaljeret samtale om undersøgelsen, inden de inviteres til at deltage i den næste fase af rekrutteringen. De, der viser interesse, vil straks blive screenet og vurderet med henblik på at komme i betragtning til undersøgelsen som beskrevet nedenfor.
Screening og vurderingsinstrumenter
-
Fælles psykiske lidelser (CMD) vil blive målt ved hjælp af SSQ-14, som er blevet anvendt i stor udstrækning i Zimbabwe som et screeningsredskab med pålidelig sensitivitet og specificitet . SSQ-14 er et dikotomt spørgeskema med 14 punkter, som vil blive administreret af en forskningsassistent, der er blindet. SSQ-14 er et redskab til påvisning af CMD, der i vid udstrækning anvendes i den primære sundhedspleje i Zimbabwe. Indtil for nylig var cut-off-scoren for dette værktøj 8/14, men efter revalideringen af dette værktøj i en HIV-situation er cut-off-scoren blevet hævet til 9/14. SSQ-14 vil være det primære resultatmål for CMD 6 måneder efter rekruttering.
-
Den kliniske diagnose af depression vil blive målt ved hjælp af Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
PHQ-9 er en Likert-skala med 9 punkter, der bruges til at stille en diagnose af depression . Dette værktøj er for nylig blevet valideret i Zimbabwe, og cut-off scoren for alvorlig depression er blevet fastsat til 20/27 efter pilotprojektet af værktøjet blandt patienter, der benytter sig af primære sundhedsfaciliteter. PHQ-9 vil blive anvendt til at screene for depression og fastslå symptomernes sværhedsgrad hos alle deltagere, der scorer over 11 på SSQ-14, som en måde at bekræfte røde flag (selvmordssager) og behovet for at henvise til det næste niveau af pleje. Desuden vil den blive anvendt som et sekundært resultatmål for depression efter 6 måneder, fordi SSQ-14 ikke er et specifikt mål for depression. Alle deltagere i interventionsarmen, der scorer ≥20 på PHQ-9, vil straks blive henvist til en klinisk psykolog med henblik på yderligere vurdering. Deltagere, der henvises til yderligere behandling, vil ikke blive udelukket fra undersøgelsen, men vil få den ekstra indsats fra enten en psykiater eller en klinisk psykolog ud over PST’en, mens personer i kontrolarmen vil blive henvist til en tertiær institution, der tilbyder psykiatriske tjenester som en del af standardbehandlingen i tilfælde af, at klinikpersonalet ikke er i stand til at håndtere sagerne. Depression som defineret ved PHQ-9 ved hjælp af et skæringspunkt på 11 og derover for caseness 6 måneder efter indtræden i forsøget vil være vores sekundære resultatmåling.
Inklusionskriterier
Alle personer bosiddende i området i besiddelse af et gyldigt nationalt id-kort, der besøger de lokale klinikker, som er 18 år og derover og er i stand til at give skriftligt informeret samtykke, vil være berettiget til optagelse, hvis de scorer over det forudbestemte skæringspunkt (≥9) på SSQ-14 .
Udelukkelseskriterier
Alle personer, der ikke er i stand til at forstå undersøgelsens karakter på enten engelsk eller Shona (lokalt sprog), har selvmordsintentioner, har AIDS i slutstadiet, er i øjeblikket i psykiatrisk behandling, har en nuværende psykose, er forgiftede og/eller demente, vil blive udelukket. Alle de personer, der udelukkes af medicinske årsager, vil blive henvist til passende behandling på en af to tertiære institutioner i Harare. De personer, som af den ledende sygeplejerske på klinikken rapporteres at være fysisk utilpas, vil blive udelukket. Gravide kvinder i tredje trimester og kvinder i perioden 3 måneder efter fødslen vil blive udelukket. Alle, der ikke er bosiddende i det geografiske område, eller hvis adresse ikke kan verificeres gennem klinikkernes register, vil også blive udelukket.
For at sikre, at alle klinikdeltagere har lige store chancer for at blive udvalgt, vil der blive rekrutteret tre deltagere pr. hverdag på de klinikker, der har faste dage til rådighed for specifikke medicinske tilstande som f.eks. hiv/aids, diabetes og hypertension. På klinikker, der ikke har sådanne sundhedstilstandsbaserede tjenester, vil vi rekruttere deltagere, indtil vores samlede antal på 24 pr. sted er nået, idet vi sikrer, at de tilsvarende strata på kontrolstederne får samme tilgang.
Stikprøvestørrelse
Stikprøvestørrelsen på 24 klynger, hver med 24 tilmeldte deltagere, giver 80 % power til at påvise en effektstørrelse på 0,75, under antagelse af en variationskoefficient (k) = 0,2 og 20 % tab ved opfølgning. Vi ville have 90 % effekt til at påvise denne effektstørrelse, hvis variationskoefficienten er mindre (k = 0,16), og 90 % effekt til at påvise en større effektstørrelse på 0,85, hvis k = 0,19. Variationskoefficienten er defineret som variationen mellem klynger divideret med gennemsnitsværdien for det ønskede resultat (gennemsnitlig SSQ-score). I mangel af dette mål for hver klinik baserede vi dette på værdien af k for hiv-prævalens. Effektstørrelsen er baseret på en nyere systematisk gennemgang, som identificerede seks interventionsforsøg med interventioner ledet af læg-sundhedsarbejdere (LHW) med sværhedsgraden af CMD som et resultat . Den samlede effektstørrelse for LHW-interventionen vs. kontrol efter 6 måneder var 0,75 (95% CI 0,21-1,29) .
Intervention
Interventionen består af seks sessioner af en PST-pakke, som leveres på en bænk i et diskret område uden for den lokale klinik . Hver session varer ca. 30-45 min. med den første session, der varer op til en time (tabel 1). De 6 sessioner vil blive gennemført inden for en periode på 4-6 uger. Tilsynsførende vil ikke være til stede under selve sessionerne, men de vil have adgang til lydoptagelsen efter hver session. Alle sessioner vil blive lydoptaget med henblik på troværdighed, og troværdigheden vil blive vurderet ved hjælp af en tjekliste for at sikre, at LHW’en har dækket alle de kritiske PST-komponenter. Vurderingen af troværdigheden vil blive foretaget af klinikerne i undersøgelsen, som omfatter psykiatere og kliniske psykologer. LHW’erne vil have adgang til øjeblikkelig støtte enten gennem deres nærmeste leder, som vil være til rådighed på klinikniveau, hvis LHW’erne har brug for hjælp under en session, en klinisk psykolog fra undersøgelsen, undersøgelseskoordinatoren eller ved hjælp af en mobiltelefon for at muliggøre øjeblikkelig kommunikation med teammedlemmer, når der ikke er nogen til rådighed på klinikniveau. Den psykologiske tilgang er baseret på psykoedukation (information, rådgivning og støtte) sammen med et problemløsningsmodul, der omfatter en komponent af positiv aktivitetsplanlægning (adfærdsaktivering). Desuden vil patienterne modtage op til seks korte sms’er og/eller opkald, der styrker PST-tilgangen og tilskynder til overholdelse af behandlingen, da vores undersøgelse af patienter, der benytter primære sundhedsfaciliteter, viser, at over 90 % har en mobiltelefon. Den lille del af de deltagere, der rekrutteres til undersøgelsen, men som ikke har nogen mobiltelefon, vil blive bedt om at oplyse en mobiltelefon fra en anden slægtning eller ven. Disse sms’er vil blive sendt til deltagere, der deltager i mindre end tre sessioner, eller til dem, som LHW og vejlederen mener har brug for ekstra støtte. Der vil blive sendt sms’er ud en gang om ugen. Når det er nødvendigt, vil LHW’erne blive opfordret til at fungere som facilitatorer for at hjælpe patienterne til at få adgang til andre støttekilder ved hjælp af deres mobile enheder. Den indkomstskabende komponent vil være åben for alle personer, der er tildelt interventionsarmen, hvis de vælger at deltage efter at have modtaget mindst fire sessioner af PST. Denne indkomstskabende komponent vil fokusere på gruppens peer-støtte og deling, mens der aktivt hækles en indkøbspose af genbrugsplastmaterialer, idet sidstnævnte er en færdighed, der kan skabe indkomst for deltagerne. Dette forum vil give deltagerne mulighed for at lære gennem adfærdsaktivering.
LHW’erne vil modtage supervision og støtte fra det kliniske team på stedet eller via mobiltelefoner ved hjælp af taleopkald og om nødvendigt SMS-beskeder. Supervisionen vil være for kritiske tilfælde som f.eks. dem med selvmordstanker, der kan have brug for en psykiater/psykolog og/eller medicinering. SMS-beskederne/taleopkaldet vil også blive sendt af LHW til deltageren, især i tilfælde, hvor en deltager ikke er mødt op til en session på bænken, og hvor der opstår udfordringer som f.eks. manglende mulighed for at kontakte deltageren, vil projektkoordinatorerne sammen med LHW’en følge op med et taleopkald, og hvis dette ikke giver noget resultat, vil de to koordinatorer foretage et fysisk hjemmebesøg. Støttestrukturen er baseret på en forudbestemt algoritme, der er udviklet i løbet af den formative forskning. Den består af cut-off-screeningsscore for undersøgelsesredskaber, kriterier for henvisning, herunder vurdering af klienter med “røde flag”, der er selvmordstruede, og procedure for øjeblikkelig henvisning til en tertiær institution.
Kontrolgruppen vil modtage forbedret sædvanlig pleje (EUC) gennem klinikken, som vil omfatte psykoedukation om CMD, medicinering, hvis det er indiceret, og/eller henvisning til en psykiatrisk institution som en del af den sædvanlige standardprocedure, når klinikpersonalet ikke er i stand til at håndtere alvorlige CMD-tilfælde. Deltagerne vil også modtage mellem 2 og 3 støttende sms-beskeder eller stemmeopkald, hvor den sidste sms-besked eller stemmeopkald er en påmindelse om at deltage i 6-månedersvurderingen.
Datahåndtering
Data indsamles ved hjælp af tablet-computere, og alle data uploades løbende til en sky, hvilket gør det nemt at håndtere data til statistiske formål. Computersystemet er beskyttet med adgangskode, krypteret og kun tilgængeligt for autoriserede medlemmer af undersøgelsesgruppen, og enhver adgang til systemet registreres automatisk. Dataene vil blive forvaltet i overensstemmelse med retningslinjerne fra International Conference on Harmonisation for Good Clinical Practices. Deltagerne vil få et unikt undersøgelsesidentifikationsnummer, der registreres på alle formularer. Numrene vil blive opbevaret af projektlederen på en passwordbeskyttet, sikker computer. Dataene vil blive indtastet i en passwordbeskyttet database med uafhængig dobbelt indtastning af data og en tredje person til at løse uoverensstemmelser. For at minimere fejl vil der blive anvendt intervalkontrol og overspringsmønstre på skærmbillederne til dataindtastning. Databasefilerne vil blive eksporteret i SAS-format med henblik på to gange om ugen at foretage batchfejlkontrol, månedlig rapportering og analyse. Der vil ugentligt blive taget backup af dataene på en ekstern harddisk. De optagede bånd vil blive transskriberet til elektroniske optegnelser, som vil blive sikkerhedskopieret på en ekstern harddisk efter hver session. Alle data vil blive opbevaret fortroligt, under lås og slå, og kun uddannet undersøgelsespersonale har adgang til dem. Deltagernes data vil kun blive identificeret ved hjælp af et ID-nummer, og en forbindelse mellem navne og ID-numre vil blive opbevaret separat under lås og nøgle.
Dataanalyse
Dataene vil blive eksporteret til Stata 13.1 med henblik på analyse. Baseline-sammenlignelighed vil blive vurderet for personer, der ikke gav samtykke til at deltage i forsøget, og for deltagere, der ikke gennemførte resultatvurderinger. Sammenligneligheden af deltagerne i de to arme vil blive vurderet med hensyn til potentielle forstyrrende faktorer, navnlig alder, køn, HIV-status og SSQ-score. På grund af det relativt lille antal klynger vil analyserne blive baseret på sammenfattende foranstaltninger på klyngeniveau, da regressionsmetoder på individuelt niveau ikke er robuste, når der er relativt få klynger pr. arm, især i forbindelse med stratificerede klynge-randomiserede forsøg . For det primære resultat (SSQ-score) vil den gennemsnitlige SSQ-score for hver klynge blive beregnet og vist efter strata og arm. Det aritmetiske gennemsnit og SD for disse gennemsnitsscorer og det tilhørende 95 % CI vil blive estimeret pr. arm. Der vil blive anvendt lineær regression af gennemsnitsscoren på strata og arm (2-vejs variansanalyse (ANOVA) på arm og strata) til at estimere forskellen i SSQ-score og 95 % CI i forbindelse med interventionen. For det binære resultat (andel med depression) vil risikoen for hver klynge blive beregnet og vist efter strata og arm. Gennemsnittet og SD for den logaritmiske risiko vil blive anvendt til at estimere det geometriske gennemsnit og den tilhørende 95 % CI for hver undersøgelsesarm. Der vil blive anvendt lineær regression af logmiddelrisikoen på strata og arm til at estimere risikokvoten og 95 % CI. Lineær regression af den gennemsnitlige risiko på strata og arm vil blive anvendt til at estimere risikodifferencen og 95 % CI. Den omtrentlige varians for gennemsnitsrisikoen vil blive beregnet på grundlag af den resterende middelværdi i kvadratet fra en 2-vejs ANOVA på arm og strata. En 95 % CI for dette vil blive beregnet ud fra variansen ved hjælp af en t-statistik med 18 frihedsgrader. Foruddefinerede følsomhedsanalyser omfatter justering for baseline SSQ-score og andre faktorer med ubalance (f.eks. alder, køn, HIV-prævalens). Vi vil også inkludere test for effektmodificering efter køn og andre nøglefaktorer.
Etiske spørgsmål
Undersøget vil blive gennemført i overensstemmelse med regler, retningslinjer og principper, der er blevet godkendt på lokalt og internationalt niveau. Protokollen er godkendt af Zimbabwes Medical Research Council of Zimbabwe (MRCZ), Kings College London (KCL) og London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM).