Vi har beskrevet et nyt dimensionelt vurderingsskema, der kan bruges som et supplement til konventionel kategorisk diagnose for at give en rigere beskrivelse af nogle af de grundlæggende træk ved en persons livstidserfaring med psykopatologi, der er relevant for det bipolære spektrum. Skemaet anvender de samme datakilder som den konventionelle best-estimate livstidsdiagnose og er ukompliceret at anvende samtidig med den konventionelle procedure. Det bevarer flere vigtige oplysninger, som går tabt i den simple diagnosticeringsproces. Navnlig undgår den hierarkisk tab af information, den bevarer et mål for sværhedsgrad, og den tager højde for subkliniske tilfælde. Vi har vist, at det er let at lære og indarbejde i de sædvanlige diagnostiske procedurer for livstid til brug for en række forskere, herunder forskere med psykiatrisk og psykologisk baggrund. Vi har påvist et fremragende niveau af overensstemmelse mellem bedømmere, selv med diagnostisk udfordrende sæt af tilfælde. Endvidere har vi vist, at de nøgleoplysninger, der er nødvendige for korrekte diagnostiske beslutninger i henhold til DSMIV og ICD10, er bevaret i de dimensionelle vurderinger.
Vores gruppe og vores samarbejdspartnere har omfattende erfaring med brug af BADDS som et supplement til konventionel operationel diagnose, og det har været en del af vores standardvurderingsmetode i over 5 år. Vi har fundet, at det er ukompliceret at bruge og kun tilføjer lidt til den tid, det tager at gennemføre den konsensusdiagnostiske proces.
For forskere, som os selv, der ønsker at etablere et mål for “caseness” kan BADDS let bruges til at definere tærskelværdier – for eksempel kan en undersøgelse af mani kræve, at tilfælde kun inkluderes for M > 64. Dette ville gøre det muligt at medtage alle tilfælde med det, der svarer til 3 eller flere episoder af mani, uanset hvilken diagnose der er stillet. I en undersøgelse af psykotisk bipolar spektrum-sygdom kan det være vigtigt at skelne mellem tilfælde, hvor psykotiske træk var et fremtrædende, tilbagevendende træk ved sygdommen (snarere end et lejlighedsvis relativt ubetydeligt træk). Sådanne personer kunne udvælges ved hjælp af BADDS som personer med P > 50, sammen med M > 60. BADDS kan også let anvendes sammen med kategoriske diagnoser til udvælgelse af tilfælde.
BADDS blev udviklet inden for rammerne af familiestudier, og det egner sig til at give en væsentlig mere nyttig beskrivelse af den mildere (“subkliniske”) ende af det bipolare spektrum, som ofte forekommer hos medlemmer af familier med probander med fuld udpræget bipolar sygdom. Konventionelle kategoriske tilgange fører ofte til utilfredsstillende diagnoser som f.eks. “aldrig syg”, “svær depressiv lidelse” eller en form for mild “ikke andetsteds specificeret” kategori, når det er klart, at der er tale om en bestemt, om end mild, grad af bipolaritet. I forbindelse med familiestudier er det yderst spildt at kassere sådanne kvantitative oplysninger om tilstedeværelsen og omfanget af bipolære træk, og BADDS giver en enkel tilgang til at gøre enkel, men effektiv brug af sådanne data.
Direkte relateret til dette spørgsmål er der i øjeblikket stor interesse for at afgrænse bredden og hyppigheden af udtryk for det bipolare sygdomsspektrum i befolkningen. Nyere forskning, som Akiskal og Angst har stået i spidsen for, giver beviser for, at mange tilfælde, der er blevet betragtet som “unipolar major depression”, faktisk har subtile (eller ikke så subtile) bipolære træk, og der er blevet foreslået klassifikationer, der anerkender flere kategorier af mildere bipolaritet ud over de konventionelle DSMIV-kategorier af Bipolar I- og II-forstyrrelser ]. BADDS giver mulighed for at indfange oplysninger om denne mildere grad af bipolaritet – en væsentlig del af M-dimensionerne (intervallet 0 – 39) er tilgængelig til vurdering af subkliniske hypomaniske træk.
Den dimensionelle tilgang er særlig gavnlig for tilfælde tæt på diagnosegrænserne. Som enhver forsker eller kliniker ved, der har foretaget formel diagnostisk tildeling ved hjælp af operationelle klassifikationer, kan sådanne tilfælde være forbundet med en betydelig investering af tid for at træffe en fint afbalanceret beslutning mellem to (eller lejlighedsvis flere) diskrete diagnostiske grupper. Det er almindeligt, at forskellige bedømmere kommer ned på forskellige sider af den fint afbalancerede beslutningsproces, hvilket fører til en opdeling af diagnoser med en eventuel enighed om en konsensus, men ofte med yderligere enighed om, at der er tale om en “vanskelig sag”, og at den valgte enkeltkategori ikke helt yder retfærdighed til sagens kompleksitet. I modsætning hertil giver den dimensionelle tilgang i BADDS et skema, der kan afspejle, at forskellige vurderinger af sådanne tilfælde ligger relativt tæt på hinanden på den kvantitative skala. Et eksempel herpå er et tilfælde, der blev behandlet i den formelle pålidelighedsundersøgelse, hvor forsøgspersonen oplevede flere alvorlige (men ikke invaliderende) store depressive episoder og også milde tilbagevendende subhypomaniske episoder. Af de 7 bedømmere stillede 4 en diagnose af DSMIV Bipolar lidelse, ikke andetsteds specificeret (konsensus) og 3 en diagnose af tilbagevendende større depressiv lidelse. I modsætning hertil var de dimensionelle vurderinger meget ens på tværs af alle bedømmere (gennemsnit for de bedømmere, der stillede diagnosen Bipolar lidelse, ikke specificeret på anden vis: M 27,3; D 70,3; P 0; I blank; midler for de bedømmere, der stiller diagnosen Recurrent Major Depression: M 23; D 74,7; P 0; I blank).
Det primære formål med at udvikle BADDS var at bruge det som et supplement til bedre at beskrive nogle centrale træk ved sagerne og give en enkel mekanisme til udvælgelse af sager på grundlag af disse træk. BADDS er allerede blevet brugt inden for familiebaserede undersøgelser til at undersøge intra-familiel lighed for livstidserfaring af mani og psykose samt til at undersøge forholdet mellem rygning og psykose i Bipolar Disorder . Vi bruger i øjeblikket BADDS til at undersøge genotype-fænotype korrelationer inden for rammerne af både klassiske og molekylærgenetiske undersøgelser af store prøver af patienter med funktionel psykose og stemningsforstyrrelse.
Der er flere begrænsninger i brugen af BADDS, hvoraf de fleste er fælles for andre livstidsdiagnostiske procedurer. Den første og mest indlysende er, at vurderingerne er helt afhængige af kvaliteten af dataene. Dårlige data vil uundgåeligt føre til dårlige dimensionelle vurderinger såvel som dårlige kategoriske diagnoser. Det er vigtigt, at der så vidt muligt anvendes flere datakilder, som giver en fyldestgørende beskrivelse af en persons livstidserfaring med psykopatologi (og ikke kun en eller to repræsentative episoder). Som for enhver form for vurdering kan det forventes, at dårlige data vil påvirke både validiteten og pålideligheden af vurderingerne. For det andet kan vurderinger kun afspejle, hvad man ved om den livslange oplevelse af psykopatologi indtil det tidspunkt, hvor vurderingerne foretages. I lyset af nye sygdomsepisoder kan scoringerne på M- og D-dimensionerne stige; scoringerne på P- og I-dimensionerne kan stige eller falde. For det tredje er der behov for subjektive vurderinger ved at integrere flere datakilder og matche data med kriterierne i retningslinjerne. Inden for rammerne af vores nuværende metoder til psykiatrisk klassifikation er dette uundgåeligt. Der skal stadig foretages vurderinger af intervallet for en klassifikation – dette kan svare til at foretage en kategorisk vurdering, bortset fra at de forskellige kategorier ligger ved siden af hinanden på en ordnet dimension. For det fjerde er der træk ved bipolar spektrumsygdom, som BADDS ikke er designet til at indfange – eksempler herpå er tilstedeværelsen og omfanget af hurtige cyklusser og omfanget af blandede episoder (selv om det i BADDS angives, at alle maniske episoder er blandede, ved at tilføje et “m” til M-dimensionen – se retningslinjerne for klassificering i tillæg A). Det er muligt at tilføje yderligere dimensioner for at indfange yderligere træk. For det femte blev BADDS ikke udviklet til brug i den almindelige befolkning. Det blev udviklet til brug i kliniske populationer, der sandsynligvis indeholder patienter med Bipolarspektrumdiagnoser. Dimensionerne har betydning ved at give et ordnet mål for specifikke områder af psykopatologi. Fordelingerne skal endnu afprøves i ikke-kliniske populationer, men de vil helt sikkert ikke være i overensstemmelse med normalfordelingen. For det sjette er der for M- og D-dimensionerne en loftseffekt, idet disse dimensioner ikke gør det muligt at skelne mellem personer, der har mere end 11 episoder af henholdsvis invaliderende mani eller depression. I praksis er det imidlertid i de patientpopulationer, som vi har undersøgt, relativt få patienter, der scorer M = 100 eller D = 100. For det syvende er BADDS relativt dårlig til at karakterisere tilfælde, hvor størstedelen af episoderne er på et lavere sværhedsniveau end de mest alvorlige.
Vores begrundelse for at udvikle BADSS var, at der ikke allerede fandtes nogen dimensionsskala, der på passende vis tog højde for de spørgsmål (1) – (7), der blev diskuteret i baggrundsafsnittet. Flere forskere har imidlertid beskrevet tilgange, der er relevante for dimensionelle vurderinger af psykopatologi, herunder bipolære træk. Depue har beskrevet en kvantitativ skala til screening for bipolære og unipolære lidelser inden for en ikke-klinisk universitetspopulation . Dette udledte en bipolar og en unipolar dimension fra en modificeret version af General behaviour Inventory og fokuserede på screening for affektiv psykopatologi i den mildere ende af spektret. Brockington og kolleger har beskrevet en kompleks procedure for livslang psykopatologisk vurdering, der omfatter et detaljeret interviewskema og gennemgang af journalnotater (hvilket tager 9 timer pr. patient) og giver livslange sammenfattende resultater på 30 skalaer, der dækker et bredt spektrum af psykopatologi . En populær tilgang til livslang vurdering af psykopatologi for funktionel psykose er OPCRIT, en computerbaseret checkliste med 92 punkter, der omfatter symptomer på en række områder, herunder positive, negative og desorganiserede psykotiske symptomer, kursusvariabler, depressive symptomer og maniske symptomer . OPCRIT kan anvendes på en række forskellige måder, men blev primært udviklet som et diagnostisk system. Det fungerer bedst til skizofrenispektrumforstyrrelser, selv om det kan bruges tilfredsstillende til diagnosticering af bipolar lidelse . OPCRIT giver imidlertid ikke et dimensionelt mål for sværhedsgrad eller hyppighed/varighed af psykopatologiske domæner, og i sin uændrede form er det langt mindre tilfredsstillende til brug ved lidelser med et overvejende episodisk forløb. Inden for disse begrænsninger er OPCRIT imidlertid blevet anvendt af flere grupper til at undersøge faktorstrukturer for patientgrupper med funktionelle psykotiske sygdomme ]. Flere grupper, der arbejder med genetik af psykoser, har beskrevet dimensionelle tilgange, der fokuserer på de psykotiske domæner af psykopatologi. Maziade et al har undersøgt livstidsvurderinger af dimensioner af psykotiske symptomer hos patienter med skizofreni og bipolar lidelse . Der var ingen dækning af stemningssymptomer, og vurderingerne var begrænset til fremherskende symptomer i akutte episoder og fremherskende symptomer “mellem” episoder. Kendler et al. har anvendt klinisk vurdering til at foretage vurderinger på en 4-punktsskala, der afspejlede sværhedsgrad og varighed for hver af 9 symptom- og 2 forløbsvariabler, som omfattede depressive symptomer og maniske symptomer. Levinson og kolleger har for nylig beskrevet en skala med livstidsdimensioner til brug i psykoseforskning, Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Denne blev udviklet inden for rammerne af familiegenetiske undersøgelser af skizofreni og er motiveret af flere af de samme bekymringer og mål, som motiverede os til at udvikle BADDS. Vurderingerne foretages på en skala med 39 punkter, der afspejler sværhedsgraden (på en 5-punktsskala) og varigheden (på en 5-punktsskala) for livslang forekomst af en række psykotiske træk, der omfatter positive, bizarre, negative og desorganiserede domæner samt depressive og maniske syndromer. Ligesom Maziade og Kendler fokuserer LDPS på skizofrenispektrumforstyrrelser og et kronisk forløb. Der er relativt lidt opmærksomhed på den mildere humørpsykopatologi, episodiske forløb og forholdet mellem humør og psykotisk symptomatologi. Disse spørgsmål er alle af central betydning for undersøgelsen af bipolar spektrum-sygdom og er et fokusområde i BADDS.
En anden nyttig metode til karakterisering af episodiske lidelser som f.eks. bipolar lidelse er livsdiagrammetoden, som giver en visuel skematisk fremstilling af sygdommen ved hjælp af en tidslinje, hvorpå vigtige begivenheder, sygdomsepisoder og behandlinger i løbet af et individs liv er indtegnet. Vi finder dette en uvurderlig komponent i vores egne vurderinger, men generelt er det nødvendigt at uddrage kvantitative og kvalitative oplysninger om sygdomstype, hyppighed og sværhedsgrad af livskortene til brug i forskning eller kliniske sammenhænge. BADDS giver tydeligvis ikke den fulde rigdom af individuelle beskrivelser, som livsdiagrammetoden giver, men er designet til at indfange nogle af de vigtige træk ved en persons livstidserfaring med sygdom.
Endeligt er det vigtigt at understrege, at BADDS er et dimensionelt system, der er udviklet på grundlag af eksisterende data om nosologien for bipolære spektrumforstyrrelser med henblik på at give en beskrivelse af domæner, der er anerkendt som vigtige i klassifikationen. Dette er en helt anden tilgang end den, der anvendes af forskere, som har foretaget faktoranalyser af symptomer under akutte episoder af funktionel psykotisk sygdom – som generelt identificerer faktorer eller klynger, der repræsenterer episodernes karakteristika (mani, depression osv.) ].