TEKNISKA KONSEKVENSER
Thermisk ablation utförs genom att föra in nålsapplikatorer i njurtumörerna för att generera dödliga temperaturer till neoplastiska vävnader som omges av ablationszonen . Kryoablation och radiofrekvensablation är de vanligaste metoderna (6).
Med förfining av sondens storlek och utformning kan ett perkutant bildstyrt tillvägagångssätt vara att föredra framför ett laparoskopiskt tillvägagångssätt för termisk ablation, eftersom den procedurrelaterade morbiditeten skulle vara lägre (7) (figur 1-3).
Figur 1 MR-bild, T2-sekvens. Pil: Ett biopsibevisat 2,2 cm stort klarcellskarcinom på vänster njure.
Figur 2 Interventions-CT-scan. Kryoablation med två kryosonder inom mållesionen. Streckad cirkel: kanten av isbollen.
Figur 3 MR-bild, T1 postkontrast för övervakning två år efter ablation. Pil: Retraherad och icke-förstärkande ablationszon, vilket visar på framgångsrik behandling.
Historiskt sett har perkutan ablation reserverats för patienter med små, exofytiska tumörer i den posterolaterala njuren. Den ökade användningen av kryoablation och förskjutningstekniker (8) (t.ex. hydrodissektion och pneumodissektion – infusion av vätska eller gas via en kateter med liten kaliber som placeras under bildstyrning ) har dock avsevärt utökat antalet njurtumörer som framgångsrikt kan behandlas perkutant, inklusive större tumörer, centrala tumörer och tumörer på mindre lättillgängliga ställen i njuren (9).
Kryoablation, snarare än radiofrekvensablation, har visat sig vara mycket lovande när det gäller att behandla dessa större mer komplexa njurtumörer (9).
Som namnet antyder förlitar sig kryoablation på låga temperaturer för att framkalla celldöd. Kryoablationsprocessen följer Joule-Thomson-effekten där expansion av vissa gaser (t.ex. argon) i en nålliknande kammare (kryoproben) ger upphov till en värmesänka nära antennspetsen som kyler sonden till temperaturer på -160ºC eller kallare (10). Den celldödliga isotermen ligger mellan -20ºC och -40ºC. Långsam frysning producerar intracellulära iskristaller och snabb frysning inducerar extracellulära iskristaller. Båda processerna framkallar celldöd genom olika cellulära mekanismer. Dessutom kan frys- och upptiningcykler inducera cellulär uttorkning, membranruptur, vaskulär trombos och tumörcellsapoptos (11).
Tumörens närhet till kollektorsystemet kan utgöra en relativ kontraindikation för kryoablation på grund av risken för urotelskada, och uretärstrikturer har rapporterats, särskilt för tumörer i mediala nedre polen (10).
Placering av en uretär stent med retrograd varm koksaltvattenspolning av kollektorsystemet och en mycket tillförlitlig identifiering av uretern under isbollsövervakningen kan mildra denna risk (12).
Frysning i calycealstrukturer eller intrarenalt bäckenkollektorsystem orsakade inga uppenbara strikturer eller kärlskador vid längre uppföljning, i likhet med tidigare djurdata (13). Relativ uppvärmning av ablationszonen genom stora centrala kärl kan begränsa förmågan att uppnå cytocidala temperaturer vid den centrala tumörmarginalen, och en mer aggressiv behandling med större kryosonder och en större isbollsmarginal är indicerad (14).
Den noggranna tvärsnittsbildbedömningen före ingreppet av en kandidatpatients små njurmassor är nödvändig för att minimera komplikationer och maximera den terapeutiska effekten. En praktisk algoritm för procedurplanering, ABLATE, har föreslagits som tar hänsyn till följande tumöregenskaper:
A, axiell tumördiameter; B, tarmens närhet; L, placering i njuren; A, närhet till urinledaren; T, beröring av njursinusfettet; och E, endofytisk eller exofytisk position (15).
Av alla tumöregenskaper är njurmassans storlek den viktigaste faktorn för att uppnå lokal tumörkontroll med ablation (16). Detta är främst relaterat till den lilla storleken på vävnaden i de ablativa zonerna som genereras av de flesta ablationsanordningar och vissa begränsningar i övervakningen av dess storlek under behandlingen. Ur den synvinkeln är kryoablation överlägsen RFA eftersom isbollen lätt kan avbildas med hjälp av CT-scanning, vilket gör behandlingsvolymerna mer förutsägbara. Isbollens storlek och form kan manipuleras med flera kryosonder som arbetar synergistiskt (10).
Endofytisk tumörposition (tumör helt omgiven av njurparenkym) kan försvåra ablationsförfaranden och har förknippats med ökade lokala behandlingsmisslyckanden. Gupta et al. (17) rapporterade tekniskt misslyckande eller återfall under en genomsnittlig 18-månaders uppföljning för sju av 46 (15,2 %) endofytiska tumörer jämfört med fem av 117 (4,3 %) icke endofytiska tumörer som behandlades med ablation (p=0,016). Små endofytiska njurtumörer som inte är säkert visualiserade med intraprocedurell oförstärkt CT är särskilt utmanande att behandla.
Ultraljudsvägledning, ultraljuds-CT- eller ultraljuds-MRI-fusionsvägledning eller administrering av intravenöst kontrastmedel (jodinat för CT och mikrobubblor för ultraljud) kan hjälpa till med lokalisering av endofytiska tumörer.
Med avseende på njurtumörernas läge är en viktig potentiell komplikation att beakta före ablation nervskada, vilket kan leda till postablativ neuralgi och parestesier. I samband med planeringen av njurablation bör man ta hänsyn till placeringen av interkostalnerverna, genitofemorala nerver och laterala femorala kutana nerver. Vid ablation av posteriora massor som ligger nära stora psoasmuskeln uppmärksammas risken för att skada genitofemorala nerven, vilket resulterar i kronisk smärta, ömhet och minskad känslighet inom hudområdet i den ipsilaterala ljumsken (18). Förskjutningstekniker (t.ex. hydrodissektion och vridande handtag på kryosonden som hävstång) kan flytta bort tumören från psoasmuskeln, vilket minskar riskerna för nervskador (19).