|
Värdet av revisionskirurgi efter initial amputation av en övre eller nedre lem
M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
Värdet av revisionskirurgi när den utförs mer än sex veckor efter initial amputation av en övre eller nedre extremitet har bedömts. När den utfördes enbart på grund av stumpsmärta och/eller fantomsmärta i extremiteten fick endast 33/95 (35 %) tillfredsställande resultat efter en revision. 25/95 (26 %) av patienterna krävde fyra eller fler kirurgiska ingrepp utan smärtlindring. När det gäller lokal specifik patologi var resultaten av den kirurgiska revisionen dock 100 % framgångsrika, även om ingreppet måste upprepas en gång hos 15 % (28/189) av denna patientgrupp. Transkutan nervstimulering verkade inte ge någon långvarig smärtlindring efter amputationskirurgi.
Introduktion
Revisionskirurgi efter initial amputation av en övre eller nedre extremitet är ofta nödvändig. Revisionsfrekvensen vid författarnas amputationsklinik är 25 % för alla nivåer av amputerade övre och nedre extremiteter. Femtio procent reviderades på samma nivå och 50 procent till högre nivåer. Indikationer för ett sådant ingrepp är bland annat:
- Stumpsmärta och/eller fantomsmärta.
- Slutinfektion av stumpen.
- Symtomatiska bensporrar.
- Revision av ett hudtransplantat som i första hand använts för att bevara stumplängden.
- Förbättring av stumpen för protesanpassning.
Syftet med denna översikt är att bedöma resultaten av revisionskirurgi som utförts för ovanstående indikationer minst sex veckor efter den initiala amputationen av en övre eller nedre extremitet (med undantag för partiella hand- och partiella fotamputationer, som tidigare har rapporterats från denna klinik. Harris och Silverstein, 1964; Harris och Houston, 1967; Lily, 1974).
Patienter och metoder
Fallbeskrivningarna av patienter som fått revisionskirurgi utförd minst sex veckor efter den första amputationen granskades från akterna hos Amputee Clinic of the Workers’ Compensation Board of Ontario. Tidpunkten sex veckor valdes för att utesluta mindre debridering och stumpstängning som kirurgiska ”revideringsåtgärder”.
Alla patienter med perifer kärlsjukdom (antingen befintlig eller utvecklad efter olyckan) uteslöts från den här studien.
Revisionskirurgi på grund av smärta i avsaknad av lokal vävnadspatologi inkluderade excision av neuromata (56 %) eller proximal amputation (44 %). Något av dessa två ingrepp kombinerades ofta med proximal neurektomi och nerven begravdes i intilliggande muskel eller mjukvävnad bort från suturlinjen.
När den kirurgiska behandlingen utfördes på grund av lokal specifik patologi omfattade den kirurgiska behandlingen hantering av sen infektion, avlägsnande av bensporer, justering av hud och mjukvävnad efter hudtransplantationer eller tillhandahållande av en bättre stubbe för protesanpassning.
Efter journalgranskning, postalt frågeformulär, telefonintervju och vid behov personlig undersökning fanns det tillräckligt med information för att inkludera 284 patienter i studien.
Patienternas genomsnittsålder vid olyckstillfället var 38 år med en spännvidd på 17 till 64 år. Uppföljningstiden efter den kirurgiska behandlingen varierade från 1-21 år med ett medelvärde på 8 år.
Resultat
Succé efter revisionskirurgi definierades som lindring av det postoperativa problemet. Misslyckande definierades som persistens av det preoperativa problemet som ofta krävde ett eller flera ytterligare kirurgiska ingrepp på stumpen.
Resultaten (tabell 1) visar att när revisionskirurgi utfördes enbart på grund av smärta, i avsaknad av lokal specifik patologi, var det endast 33/95 (35 %) av patienterna som fick en tillfredsställande smärtlindring efter den första revisionsoperationen. I denna grupp med kronisk smärta omfattade revisionskirurgin excision av neuromet, proximal neurektomi och/eller proximal amputation. Ofta hade alla dessa ingrepp under den långvariga behandlingen försökts vid ett eller flera tillfällen.
Totalt 239 ingrepp hade vid granskningstillfället utförts på 95 patienter enbart för stumpsmärta och/eller fantomsmärta i en extremitet och 25 av dessa patienter hade fyra eller fler revisionsingrepp med liten slutlig nytta.
När revisionskirurgi utfördes för behandling av kronisk infektion, avlägsnande av bensporer, revision av hudtransplantat eller för att ge en bättre stump för protesanpassning, var resultaten dock framgångsrika hos 161/189 (85 %) av patienterna efter den första revisionen och 100 % framgångsrika efter ett andra revisionsingrepp.
När det gäller platsen för amputationen och revisionerna hade 2/3 av patienterna amputerats i de nedre extremiteterna och 1/3 i de övre extremiteterna. Det verkade inte finnas någon skillnad mellan orsakerna till revisioner eller resultaten av revisioner i dessa två grupper.
Omkring tre av fyra amputerade personer kunde bära lemmar, men det fanns problem med återkommande hudbristningar och problem med smärta. Det fanns fler problem vid amputationer av nedre extremiteter än övre extremiteter på grund av viktbärandet och detta förhindrade full användning av en protes. (Millstein et al, 1985).
Diskussion
I denna serie var lokal revisionskirurgi inte framgångsrik för att lindra smärta i stumpen och/eller fantomled i avsaknad av lokal specifik patologi.
Andra författare har också funnit att stumpsrevision för smärta inte var framgångsrik. Leriche (1939) hävdar med eftertryck att reamputering måste undvikas, även om stumpen inte är särskilt tillfredsställande. Mitchell (1965) uppgav att han inte reamputerade någon av sina patienter, men att han förvisso kände till andra personer som hade reamputerat på grund av smärta och som inte hade blivit belönade för sina ansträngningar. Sherman et al (1980) fann att icke-kirurgiska behandlingsmetoder var mer framgångsrika än kirurgisk behandling. Sherman et al (1984) rapporterade att 52 % av 27 amputerade hade endast en liten tillfällig förbättring efter stumprevision.
Efter förlust av en lem kommer de flesta amputerade att lida av stumpsmärta och/eller fantomsmärta under en varierande tidsperiod. Vid denna amputerade klinik rapporterade 68 % av de amputerade stump- och fantomsmärta efter 14 års uppföljning. Millstein et al (1985) och Sherman et al (1984) fann att fantomsmärta var så hög som 78 % och korrelerade med stumpsmärta.
Behandlingen av smärta efter förlust av en lem är svår att bedöma, eftersom det finns många etiologiska faktorer (tabell 2) och det inte finns något tillförlitligt sätt att exakt mäta smärtans intensitet.
I författarnas amputationsklinik används standardåtgärder som analgetika, biofeedback, akupunktur och ibland nervblockeringar och neurokirurgiska ingrepp för att behandla det etablerade smärtsyndromet efter amputationen.
I efterhand uppvisar många av dessa patienter drag som tyder på ett kroniskt smärtsyndrom (tabell 3). Psykologisk bedömning före operation kan inte nog betonas, men det bör understrykas att denna speciella patientgrupp ofta förnekar psykosociala faktorer och är motståndskraftig mot standardpsykoterapi.
Utvecklingen av ett neurom är en naturlig reaktion på sektionering av en nerv; det är inte förvånande att excision av neuromet, proximal neurektomi eller proximal amputation endast skulle vara framgångsrik för att lindra smärta hos en av tre patienter när ingen lokal specifik patologi identifierades (tabell 1). Leriche (1939) konstaterade att nerverna inte var avsedda att delas och att effektiviteten av neurokirurgiska tekniker för fantomsmärta har varit en besvikelse (Sunderland och Kelly, 1948).
Det faktum att 25/95 (26 %) av patienterna krävde fyra eller fler revisionsprocedurer skulle tyda på en viss grad av ”Mania Operativa” (Hunter och Kennard, 1982) till följd av kroniskt smärtsyndrom.
Då alla dessa patienter fick sin amputation till följd av en arbetsrelaterad olycka, omfattades de av Ontario Workers’ Compensation Board. Enligt lagen om Workers’ Compensation Board får patienterna för närvarande ersättning för sjukvårdskostnader och lönebortfall (75-90 % av deras inkomster upp till ett maximalt belopp på 32 100 dollar). Efter avslutad behandling, och när patienten är redo att återgå till arbetet, får patienterna en permanent invaliditetspension som baseras på graden av amputation och deras inkomster. Enligt lagen avstår patienter som accepterar W.C.B, kompensationsförmåner från rätten till rättstvister och majoriteten av patienterna driver inte rättstvister utom under ovanliga omständigheter.
Upprepade operationer kan bero på en enkel önskan att inte arbeta, i kombination med sekundär vinning, eftersom patienterna i allmänhet får förmåner som är nästan lika stora som deras lön under tiden som de är under medicinsk behandling (Hunter och Kennard, 1982). Det bör dock noteras att pensionerna för permanent invaliditet är relativt små med dagens mått mätt, även för amputation av proximala lemmar, och det råder ingen tvekan om att patienten skulle ha det bättre ekonomiskt om han eller hon återvände till arbetslivet.
Det är svårt att förstå varför operationer utfördes utan någon specifik anledning i stumpen. Ofta var orsaken till revisionen inte uppenbar och svår att fastställa i en retrospektiv studie. Baumgartner och Riniker (1981) rapporterade att de opererade stumpar som utvändigt uppvisade ett normalt utseende och fann djupa ärr och antydde därmed att den amputerade har en chans att få lindring av sin smärta genom operativ revision, även om en exakt diagnos inte kan fastställas preoperativt.
Författarna har funnit att revisionskirurgi för smärta, när ingen specifik stumppatologi kan fastställas, vanligen misslyckas med att lindra den amputerades smärtproblem.
Resultaten var framgångsrika när objektiva fynd krävde revisionskirurgi, även om operationen måste upprepas en gång hos 28/189 (15 %) patienter (tabell 1).
Bör icke-operativ behandling tillgripas i hopp om att lindra smärta efter amputation? I en separat granskning fick en grupp på 35 patienter, som inte hade svarat på standardmetoder för behandling av stumpsmärta och/eller fantomsmärta, en transkutan nervstimulator (T.N.S. Neuromod) om preliminära tester visade på lindring av symtomen. De flesta patienter anpassade användningen av sin maskin efter individuella behov.
Vid ett års uppföljning rapporterade 15/35 (43 %) en förbättring av symtomen, men bara sex månader senare var det bara 4/35 (11 %) som hade fortsatt smärtlindring. Dessa resultat är förenliga med andra T.N.S.-studier som visar på en initial framgång på 60 %, men med en tydlig tendens att minska med tiden till cirka 30 % eller mindre. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).
Eleven av 35 (31 % ) patienter visade sig ha ett betydande psykologiskt handikapp, men det verkade inte finnas något samband mellan resultatet av de psykologiska testerna (inklusive Minnesota Multiphasic Personality Inventory) och framgången eller misslyckandet med T.N.S.
Och även om effektiviteten av T.N.S. inte är imponerande är det en icke-invasiv behandling som är lätt att använda och som inte har några biverkningar och som kan hjälpa vissa patienter (Miles och Lipton, 1978; Gessler och Struppler, 1981; Winnem och Amundsen, 1982). Den smärtlindring som T.N.S. ger verkar i bästa fall vara tillfällig. Alla behandlingstekniker som ignorerar de multifaktoriella influenserna på kronisk smärta är osannolikt att de leder till ett tillfredsställande resultat. När Sherman et al (1984) bedömde effektiviteten av behandling av kronisk fantom- och stumpsmärta fann de att endast 1 % rapporterade bestående fördelar av någon av de många olika behandlingar som försökts.
Intill dess att mekanismen för smärta efter amputation är bättre förstådd avråder författarna starkt från upprepade lokala revisionskirurgiska ingrepp i förhoppning om att lindra stumps- och/eller fantomsmärta i en extremitet.
När lokala specifika patologiska fynd förelåg var dock den kirurgiska behandlingen framgångsrik när det gällde att lindra patienternas problem och bör möjliggöra tidig protesanpassning och rehabilitering.
Acknowledgements
Denna studie skulle ha varit omöjlig om inte dr G. A. Hunter hade utnämnts till direktör för amputeringskliniken vid Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre i Toronto, Kanada. Nämndens samarbete och ekonomiska stöd är mycket uppskattat.
- Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Kirurgisk stumprevision som behandling av stump- och fantomsmärtor: resultat av 100 fall In: Siegfried, J. and Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain: Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
- Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Långtidsresultat av perifer konditionsstimulering som analgetisk åtgärd vid kronisk smärta. Pain. 6, 335-347.
- Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Lindring av fantomsmärta genom stimulering av den nerv som försörjer motsvarande extensormuskler. Pain (suppl. I), 257.
- Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Partiell amputation av foten, Can. J Surg. 7, 6-11.
- Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Partial amputations of the hand-a follow-up study. Can. J. Surg. 10, 431-438.
- Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: en ovanlig oigenkännlig orsak till amputering av lemmar. Can. J. Surg. 25, 92-93.
- Leriche. R. (1939). Smärtan i samband med amputationsstumpar. In: Young, A. (trans, and ed.) The surgery of pain. London: Balliere, Tindall and Cox. Kap. 8.
- Lily, D. (1974). Rehabilitering av patienter med partiell amputation av handen. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
- Miles, J., Lipton. S. (1978). Fantomsmärta i lemmar som behandlas med elektrisk stimulering. Pain, 5, 373-382.
- Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). En översyn av sysselsättningsmönster för industriellt amputerade personer: faktorer som påverkar rehabiliteringen. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
- Mitchell, S. W. (1965). Neurala sjukdomar hos stumpar. In: Injuries of nerves and their consequences-New York: Dover Publications Inc. (kap. 14).
- Myerson, B. A. (1983). Elektrostimuleringsprocedurer, effekter, förmodad logik och möjliga mekanismer. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. and Iggo, A. (eds). Framsteg inom smärtforskning och smärtbehandling. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
- Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). En undersökning av nuvarande behandling av fantomsmärta i USA. Pain. 8, 85-99.
- Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Kronisk fantom- och stumpsmärta bland amerikanska veteraner: resultat av en undersökning. Pain. 18, 83-95.
- Spengler, D. M., Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Ortopediska aspekter av det kroniska smärtsyndromet. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. Louis, Toronto, London: C. V. Mosby. 101-107.
- Sunderland, S., Kelly, M. (1948). De smärtsamma följderna av skador på perifera nerver. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
- Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Behandling av fantomsmärta med T.E.N.S.(Letter) Pain. 12, 299-300.