The Simplified Acute Physiology Score III är bättre än Simplified Acute Physiology Score II och Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II när det gäller att förutsäga kirurgisk dödlighet och dödlighet på intensivvårdsavdelningen hos de ”äldsta äldre”

Abstract

Äldre patienter i USA står för 26-50 % av alla intensivvårdsavdelningar (ICU). Tillämpligheten av validerade poängsystem på intensivvårdsavdelningen för att förutsäga utfallet hos de ”äldsta äldre” är dåligt dokumenterad. Vi utvärderade användbarheten av tre vanligt förekommande poängsystem för intensivvårdsavdelning (SAPS II, SAPS III och APACHE II) för att förutsäga det kliniska utfallet hos patienter > 90 år. 1 189 kirurgiska ingrepp som utfördes på 951 patienter > 90 år (mellan 2000 och 2010) analyserades. SAPS II, SAPS III och akut APACHE II beräknades för alla patienter som togs in på SICU. Skillnader mellan överlevare och icke överlevare analyserades med hjälp av Students t-test och binär logistisk regressionsanalys. En ROC-kurva (receiver operating characteristic) konstruerades för varje studerat poängsystem. Arean under ROC-kurvan (aROC) för SAPS III var 0,81 vid ett gränsvärde på 57, medan aROC för SAPS II var 0,75 vid ett gränsvärde på 44 och aROC för APACHE II var 0,74 vid ett gränsvärde på 13. SAPS III ROC-kurvan för förutsägelse av sjukhusdödlighet uppvisade störst sensitivitet (84 %) och specificitet (66 %) med ett värde på 57 för ”Oldest Old”-populationen.

1. Introduktion

Den förväntade livslängden har ökat avsevärt under det senaste halvseklet på grund av betydande framsteg inom förebyggande hälsovård tillsammans med förbättringar av diagnos och behandlingsmetoder. Som ett resultat av detta är det snabbast växande segmentet av USA:s befolkning de äldre, definierade som individer äldre än 65 år . De ”äldsta äldre” i befolkningen är de som är över 85 år, vilket för närvarande utgör 2 % av den amerikanska folkräkningen – en siffra som förväntas öka med över 200 % fram till 2050 . Dessa demografiska förändringar har redan haft en dramatisk effekt på intagningarna på intensivvårdsavdelningar, där medelåldern hos de intagna patienterna och det totala antalet intagningar på intensivvårdsavdelningar ökar snabbare än vad hälso- och sjukvårdsresurserna kan hålla jämna steg med . Information som kan härledas från validerade ICU-skalor kommer sannolikt att spela en allt viktigare roll för att vägleda läkares beslutsfattande och kan underlätta en evidensbaserad ransonering av begränsade sjukvårdsresurser i framtiden.

Hittills har ett flertal studier dokumenterat den negativa effekten av hög ålder på resultaten på intensivvårdsavdelningen . Även om högre ålder är tydligt förknippad med ökad dödlighet har andra åldersrelaterade faktorer som anger sjukdomens svårighetsgrad visat sig vara bättre på att förutsäga utfallet på intensivvårdsavdelningen hos äldre patienter än enbart ålder . Dessa faktorer är bland annat inskrivningsdiagnosen, komorbiditeter och patientens funktionella status före inskrivningen på intensivvårdsavdelningen . Vanligt förekommande prognostiska poängsättningsmodeller för intensivvårdsavdelningar inkluderar Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) och den nyligen utvecklade SAPS III. Dessa poängsättningssystem innehåller fysiologiska parametrar, samsjuklighet, inskrivningsdiagnoser, Glasgow-komaskala och ålder för att ge en numerisk poäng som i sin tur kan förutsäga dödligheten på intensivvårdsavdelningen.

Sakr m.fl. jämförde SAPS III:s användbarhet med APACHE II och SAPS II hos 1851 kirurgiska intensivvårdspatienter (medelålder 62 år). De noterade att dödligheten på sjukhus var betydligt högre hos patienter med högre SAPS III-poäng och att en poäng över 80 var förknippad med en dödlighet på 70 % medan en poäng under 40 var förknippad med en dödlighet på mindre än 3 %. Författarna drog slutsatsen att SAPS II och SAPS III förutsäger mortaliteten bättre än APACHE II-modellen hos äldre patienter .

Hälsovårdens framsteg under de senaste decennierna har möjliggjort fler elektiva operationer hos patienter med mycket hög ålder. Det saknas dock lämplig litteratur som dokumenterar intensivvårdsresultaten för denna åldersgrupp. Denna studie syftade till att utvärdera användbarheten av SAPS II-, SAPS III- och APACHE II-poängsystemen hos nonagenarianer (>90 år) som läggs in på kirurgisk intensivvårdsavdelning.

2. Material och metoder

En retrospektiv genomgång av alla nonagenarianer som lagts in på Saint Barnabas Medical Center (SBMC) i Livingston, NJ, under en tioårsperiod (mellan 2000 och 2010) genomfördes. 951 unika icke ålderstigna patienter togs in och genomgick 1189 kirurgiska ingrepp. 117 (9,8 %) av dessa patienter togs in på den kirurgiska intensivvårdsavdelningen (SICU) postoperativt. Relevanta uppgifter samlades in med hjälp av ett standardformulär för datainsamling efter godkännande av den institutionella granskningsnämnden (IRB: 10-25). De uppgifter som sammanställdes omfattade ålder, kön, komorbiditeter, typ av ingrepp, ASA-status, operationstid, sjukhusvistelse, vistelsetid på intensivvårdsavdelningen, intagning på intensivvårdsavdelningen och resultat. SAPS II-, SAPS III- och APACHE II-poäng och förutspådd dödlighet beräknades genom retrospektiv journalgranskning för 89 patienter (28 exkluderades på grund av otillräckliga journaldata). Två studiepopulationer grupperades i en mortalitetsgrupp och en överlevnadsgrupp. Mortalitetsgruppen omfattade alla patienter som avled inom SICU och överlevnadsgruppen bestod av alla patienter som skrevs ut. ROC-kurvor (Receiver Operator Characteristic) ritades upp för att bestämma sensitivitet och specificitet i de tidigare nämnda ICU-scoringmodellerna för att förutsäga dödlighet på sjukhus i denna population.

Utfallet för ICU-patienter, särskilt dödlighet, beror på flera faktorer. Baserat på dessa faktorer har flera svårighetsbedömningssystem utvecklats. Svårighetsvärderingarna består vanligtvis av två delar: själva värderingen (högre siffra indikerar högre svårighetsgrad) och en sannolikhetsmodell (en ekvation som ger sannolikheten för dödsfall på sjukhus). De vanligaste systemen för värdering av allvarlighetsgrad är APACHE II, SAPS II och SAPS III. APACHE II utvecklades av en expertpanel på grundval av deras personliga åsikter, medan SAPS II och SAPS III utvecklades genom prospektiva studier på flera institutioner. Skillnaderna mellan de ovannämnda poängsystemen visas i tabell 1.

3. Resultat

Se tabell 2.

3.1. Ålder och kön

Den genomsnittliga totala patientåldern var 93,2 år (91-100); medelåldern bland manliga patienter var 92,9 år, medan medelåldern bland kvinnliga patienter var 93,4 år. Förhållandet M : F var 1 : 1,02. Vid intagningen på SICU var överlevnadsgruppens medelålder 93,2 år, medan dödlighetsgruppens medelålder var 92,8 år, .

3,2. Vistelsens längd och utskrivningsstatus

Den genomsnittliga vistelsen för alla patienter som togs in på SICU var dagar och den genomsnittliga sjukhusvistelsen var dagar. Majoriteten av de utskrivna patienterna skickades till en vårdinrättning (; 33,7 %) eller hem utan stödboende (; 32,6 %). Resten av patienterna skrevs ut till ett cancercenter (; 9 %) eller ett rehabiliteringscenter (; 4,4 %), medan 14 patienter (15,7 %) drabbades av dödlighet.

3.3. Komorbiditeter

3.4. Anestesi

3.5. Kirurgi

3.6. SAPS II, SAPS III, och APACHE II-poäng

Med ett gränsvärde på 44 förutspådde SAPS II-poängen sjukhusdödligheten med en känslighet på 77 % och en specificitet på 65 %, med ett område under ROC-kurvan (aROC) på 0,75 (95 % KI; 0,60-0,89, ). Med ett gränsvärde på 57 förutspådde SAPS III-poängen sjukhusdödligheten med en känslighet på 84 % och en specificitet på 66 %, med en aROC på 0,81 (95 % CI; 0,70-0,92, ). Med ett gränsvärde på 13 förutspådde APACHE II-poängen sjukhusdödligheten med en sensitivitet på 69 % och en specificitet på 66 %, med en aROC på 0,74 (95 % CI; 0,59-0,88, ). Arean under kurvan för SAPS III ROC-kurvan (aROC) var 0,81 jämfört med 0,75 och 0,74 för SAPS II-poäng respektive APACHE II-poäng, vilket tyder på att SAPS III-poängen bäst förutspådde sjukhusdödligheten i den här studiepopulationen (figurerna 1, 2 och 3).

4. Diskussion

Äldre patienter står för nästan 50 % av alla intagningar på intensivvårdsavdelningar och 60 % av intensivvårdsdagarna . När Baby Boomers-generationen närmar sig pensionsåldern (65 år) kommer klyftan mellan de totala resurserna och patienternas behov att snabbt öka exponentiellt. Framsteg inom förebyggande hälsovård, diagnostik och behandlingsmetoder har lett till att livslängden har förlängts betydligt mer än förväntat, och en växande mängd kirurgisk litteratur som dokumenterar förbättrade kirurgiska resultat hos de ”äldsta äldre” är ytterligare ett bevis på detta faktum. Mellan 1990 och 2000 har det totala antalet reparationer av aneurysm i bukaorta (AAA), koronar bypass-transplantation (CABG), karotisendarterektomi (CEA), tarmresektioner och lungresektioner som utförts på patienter som är äldre än 80 år ökat dramatiskt med en godtagbar 30-dagarsdödlighet på 8,4 % . Mindre vanliga, genomförbara kirurgiska resultat hos icke-åldersmänniskor och hundraåringar har också nyligen dokumenterats . Trots dessa enstaka resultat återstår få kända frågor om hur vi identifierar ”äldsta gamla” patienter som sannolikt kommer att klara sig bra efter en operation jämfört med dem som inte kommer att klara sig bra. De nuvarande ekonomiska tiderna har gjort oss alla akut medvetna om att sjukvårdsresurser inte är immateriella, och med tanke på att många studier tyder på att vi spenderar upp till 50 % av en patients totala sjukvårdsutgifter under de sista sex månaderna av deras liv, är det viktigt för framtida beslutsfattande att hitta genomförbara lösningar för att avgöra vem som sannolikt kommer att gynnas mest av olika ingrepp. För närvarande har ett antal validerade undersökningssystem publicerats som kan ge viss vägledning om hur vi bör ransonera begränsade hälso- och sjukvårdsresurser, t.ex. kirurgiska ingrepp och intagning på intensivvårdsavdelning, för yngre patienter, men det är okänt om detta gäller för ”Oldest Oldest”.

De prognostiska modellerna SAPS II och APACHE II är de vanligaste poängsättningssystemen för kritiskt sjuka patienter som läggs in på intensivvårdsavdelningen . 2005 föreslogs SAPS III-modellen och skiljer sig främst från de två tidigare modellerna genom att data samlas in inom den första timmen efter intagningen på intensivvårdsavdelningen snarare än inom 24 timmar . Nästan hälften av SAPS III-poängenas prediktiva förmåga baseras på information som finns tillgänglig före intagningen på intensivvårdsavdelningen, vilket gör den till ett potentiellt verktyg även för triage på intensivvårdsavdelningen. Poängsystem som använder data som erhålls 24 timmar efter intagningen på intensivvårdsavdelningen har uppenbarligen ingen nytta för screening på intensivvårdsavdelningen, eftersom dessa data återspeglar den vård som ges på intensivvårdsavdelningen. I flera studier har man undersökt användbarheten av SAPS II och APACHE II hos kirurgiska patienter, men endast två studier har beskrivit användbarheten av SAPS III hos kirurgiska patienter. Dessutom finns det hittills inga studier som analyserar SAPS III:s användbarhet hos kirurgiska patienter i mycket hög ålder.

Alla tre poängsystem har förmågan att förutsäga överlevnad (så kallad diskriminering) och att utvärdera den förutspådda mortaliteten i förhållande till den observerade mortaliteten (så kallad kalibrering) . Denna studie visar att SAPS III har något bättre diskriminering än SAPS II och APACHE II hos kirurgiska intensivvårdspatienter över 90 år. Dessa resultat stämmer överens med den begränsade publicerade litteratur som finns tillgänglig om SAPS III-poängen för kirurgiska patienter. Silva et al. studerade 1 310 kirurgiska patienter med en medelålder på 67,1 år och fann att en SAPS III-poäng på 57 gav en aROC på 0,86 . Till skillnad från den aktuella studien utvärderade de inte skillnaderna mellan de olika tillgängliga värderingssystemen. Sakr et al. utvärderade 1851 kirurgiska patienter med en medelålder på 62 år och fann att SAPS III hade en aROC på 0,84, vilket var högre än både SAPS II och APACHE II på 0,83 respektive 0,80 .

SAPS III-poängen utvecklades med hjälp av data från 303 intensivvårdsavdelningar och 16 784 patienter världen över . Även om SAPS III-data var omfattande var de inte representativa för alla typer av patientpopulationer, eftersom de utvecklades med hjälp av en allmän populationspool för intensivvårdsavdelningar. Därför är det viktigt med extern validering innan man tillämpar denna poäng på någon specifik patientpopulation, inklusive kirurgiska patienter och äldre personer. Även om våra resultat liknar dem från Sakr et al. bestod vår undersökningsgrupp endast av patienter över 90 år och den stora majoriteten av patienterna hade genomgått allmän kirurgi. Vidare är det svårt att dra specifika slutsatser om procentuellt ökad risk hos äldre patienter för större eller mindre ingrepp från denna studieuppsättning; andra studier har tydligt dokumenterat en ökad risk för alla invasiva ingrepp hos den sköra och försvagade äldre patienten.

Och även om resultatet av den här studien tjänar som en extern validering av SAPS III-poängen hos icke ålderstigna kirurgiska intensivvårdspatienter är detta en retrospektiv pilotstudie och som sådan finns det flera begränsningar i studiedesignen. Studiens styrka begränsas av det lilla antalet studerade patienter och det faktum att den kirurgiska fallmixen främst var inom allmän kirurgi för gastrointestinala sjukdomar.

Slutsatsen är att SAPS III är ett värdefullt verktyg för att förutsäga mortalitet hos kirurgiska intensivvårdspatienter som är äldre än 90 år. Med tanke på att SAPS III-beräkningarna är enkla kan det också vara ett användbart verktyg för triage på intensivvårdsavdelningen av ”äldsta gamla” kirurgiska patienter och kan hjälpa läkaren att fatta svåra beslut om ransonering av sjukvårdsresurser och aggressiviteten i den initiala intensivvårdsavdelningen.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.