Vi har beskrivit ett nytt dimensionellt bedömningsschema som kan användas som ett komplement till konventionell kategorisk diagnos för att ge en rikare beskrivning av några av de grundläggande egenskaperna hos en individs livstidserfarenhet av psykopatologi som är relevant för det bipolära spektrumet. Systemet använder samma datakällor som konventionell livstidsdiagnos med bästa skattning och är enkelt att använda samtidigt som det konventionella förfarandet. Det behåller flera viktiga delar av informationen som går förlorade i den enkla diagnostiska processen. I synnerhet undviker den hierarkiska informationsförlusten, den behåller ett mått på svårighetsgrad och den tar hänsyn till subkliniska fall. Vi har visat att det är enkelt att lära sig och integrera det i de vanliga diagnostiska förfarandena under hela livet för att användas av en rad forskare, inklusive forskare med psykiatrisk och psykologisk bakgrund. Vi har visat på utmärkta nivåer av överensstämmelse mellan bedömare även med diagnostiskt utmanande fallgrupper. Vidare har vi visat att den nyckelinformation som krävs för korrekta diagnostiska beslut enligt DSMIV och ICD10 bibehålls i de dimensionella värderingarna.
Vår grupp och våra medarbetare har omfattande erfarenhet av att använda BADDS som ett komplement till konventionell operativ diagnostik och det har varit en del av vår standardbedömningsmetod i över fem år. Vi har funnit att det är okomplicerat att använda och att det inte lägger mycket tid på att slutföra den konsensusdiagnostiska processen.
För forskare, som vi själva, som vill fastställa ett mått på ”caseness” kan BADDS lätt användas för att definiera tröskelvärden – till exempel skulle en studie av mani kunna kräva att fall inkluderas endast för M > 64. Detta skulle göra det möjligt att inkludera alla fall med motsvarande tre eller fler episoder av mani, oavsett diagnos. I en studie av psykotisk sjukdom med bipolärt spektrum kan det vara viktigt att skilja mellan fall där psykotiska drag var ett framträdande, återkommande inslag i sjukdomen (snarare än ett tillfälligt relativt litet inslag). Sådana individer skulle med hjälp av BADDS kunna väljas ut som personer med P > 50, tillsammans med M > 60. BADDS kan också lätt användas tillsammans med kategoriska diagnoser för urval av fall.
BADDS utvecklades inom ramen för familjestudier och lämpar sig för att ge en betydligt mer användbar beskrivning av den mildare (”subkliniska”) änden av det bipolära spektrumet som ofta påträffas hos familjemedlemmar till personer med fullfjädrad bipolär sjukdom. Konventionella kategoriska tillvägagångssätt leder ofta till otillfredsställande diagnoser som ”aldrig sjuk”, ”svår depressiv sjukdom” eller någon form av mild kategori ”ej specificerad i övrigt” när det är uppenbart att det finns en bestämd, om än mild, grad av bipoläritet. Inom ramen för familjestudier är det extremt slösaktigt att kasta bort sådan kvantitativ information om förekomsten och omfattningen av bipolära drag, och BADDS erbjuder ett enkelt tillvägagångssätt för att på ett enkelt men effektivt sätt använda sådana uppgifter.
Direkt relaterat till denna fråga finns det för närvarande ett stort intresse för att beskriva bredden och frekvensen av uttryck för det bipolära sjukdomsspektrumet i befolkningen. Ny forskning, med Akiskal och Angst i spetsen, ger belägg för att många fall som har betraktats som ”unipolär major depression” i själva verket har subtila (eller inte så subtila) bipolära drag och klassificeringar har föreslagits som erkänner flera kategorier av mildare bipolaritet utöver de konventionella DSMIV-kategorierna av bipolära I- och II-störningar ]. BADDS ger möjlighet att fånga information om denna mildare grad av bipolaritet – en betydande del av M-dimensionerna (intervallet 0 – 39) är tillgänglig för att värdera subkliniska hypomaniska drag.
Det dimensionella tillvägagångssättet är särskilt fördelaktigt för fall som ligger nära diagnosgränserna. Som alla forskare eller kliniker vet som har genomfört formella diagnostiska tilldelningar med hjälp av operativa klassificeringar kan sådana fall vara förknippade med en avsevärd investering av tid för att fatta ett fint avvägt beslut mellan två (eller ibland fler) diskreta diagnostiska grupper. Det är vanligt att olika bedömare hamnar på olika sidor av den fint avvägda beslutsprocessen, vilket leder till en uppdelning av diagnoser med en eventuell överenskommelse om ett samförstånd, men ofta med ytterligare en överenskommelse om att det är ett ”svårt fall” och att den valda enskilda kategorin inte riktigt gör rättvisa åt fallets komplexitet. Däremot ger det dimensionella tillvägagångssättet i BADDS ett system som kan återspegla att olika bedömningar av sådana fall ligger relativt nära varandra på den kvantitativa skalan. Ett exempel på detta är ett fall som behandlades i den formella tillförlitlighetsundersökningen, där försökspersonen upplevde flera allvarliga (men inte invalidiserande) stora depressiva episoder och även milda återkommande subhypomaniska episoder. Av de sju bedömarna ställde fyra diagnosen DSMIV Bipolär sjukdom, inte specificerad på annat sätt (konsensus) och tre ställde diagnosen Recurrent Major Depressive Disorder (återkommande allvarlig depressiv sjukdom). Däremot var de dimensionella värderingarna mycket likartade mellan alla bedömare (medelvärden för de bedömare som ställde diagnosen Bipolär sjukdom, inte specificerad på annat sätt: M 27,3; D 70,3; P 0; I blank; medelvärden för de bedömare som ställde diagnosen återkommande svår depression: M 27,3; D 70,3; P 0; I blank; medelvärden för de bedömare som ställde diagnosen återkommande svår depression: M 23; D 74,7; P 0; I blank).
Det primära syftet med att utveckla BADDS var att använda det som ett komplement för att bättre beskriva vissa nyckelegenskaper hos fall och tillhandahålla en enkel mekanism för urval av fall på grundval av dessa egenskaper. BADDS har redan använts inom familjebaserade studier för att undersöka intrafamiljära likheter när det gäller livstidserfarenhet av mani och psykos samt för att undersöka förhållandet mellan rökning och psykos vid bipolär sjukdom . Vi använder för närvarande BADDS för att utforska genotyp-fenotypkorrelationer inom ramen för både klassiska och molekylärgenetiska studier av stora urval av patienter med funktionell psykos och humörstörning.
Det finns flera begränsningar i användningen av BADDS, varav de flesta är gemensamma för andra livstidsdiagnostiska förfaranden. Den första, och mest uppenbara, är att bedömningarna är helt beroende av datakvaliteten. Dåliga data kommer oundvikligen att leda till dåliga dimensionella bedömningar samt dåliga kategoriska diagnoser. Det är viktigt att flera datakällor används när det är möjligt som ger en adekvat beskrivning av en individs livstidserfarenhet av psykopatologi (inte bara en eller två representativa episoder). Liksom för alla typer av bedömningar kan man förvänta sig att dåliga data påverkar både validiteten och tillförlitligheten av bedömningarna. För det andra kan bedömningar endast återspegla vad man vet om den psykopatologiska erfarenheten under hela livet fram till den tidpunkt då bedömningarna görs. Mot bakgrund av nya sjukdomsepisoder kan betygen på M- och D-dimensionerna öka; betygen på P- och I-dimensionerna kan öka eller minska. För det tredje krävs subjektiva bedömningar för att integrera flera datakällor och för att matcha data mot kriterierna i riktlinjerna. Inom ramen för våra nuvarande metoder för psykiatrisk klassificering är detta oundvikligt. Bedömningar måste fortfarande göras om intervallet för en klassificering – detta kan vara likvärdigt med att göra en kategorisk bedömning, förutom att de olika kategorierna ligger i anslutning till varandra på en ordnad dimension. För det fjärde finns det inslag av bipolär spektrumsjukdom som BADDS inte är utformat för att fånga upp – exempel är förekomsten och omfattningen av snabba cykler och omfattningen av blandade episoder (även om alla maniska episoder är blandade anges detta i BADDS genom att lägga till en ”m”-kvalificering till M-dimensionen – se riktlinjer för betygsättning i tillägg A). Det är möjligt att lägga till ytterligare dimensioner för att fånga upp ytterligare egenskaper. För det femte har BADDS inte utvecklats för användning i den allmänna befolkningen. Det utformades för användning i kliniska populationer som sannolikt innehåller patienter med bipolära spektrumdiagnoser. Dimensionerna har betydelse för att ge ett ordnat mått på specifika områden av psykopatologi. Fördelningen måste testas i icke-kliniska populationer, men kommer säkerligen inte att överensstämma med normalfördelningen. För det sjätte finns det för M- och D-dimensionerna en takteffekt i och med att dessa dimensioner inte gör det möjligt att särskilja individer som har fler än 11 episoder av invalidiserande mani respektive depression. I praktiken är det dock relativt få patienter i de patientpopulationer som vi har studerat som får M = 100 eller D = 100. För det sjunde är BADDS relativt dålig på att karaktärisera fall där majoriteten av episoderna är på en lägre allvarlighetsnivå än den allvarligaste.
Vår motivering för att utveckla BADSS var att det inte redan fanns någon dimensionell skala som på ett adekvat sätt behandlade de frågor (1) – (7) som diskuterades i bakgrundsavsnittet. Flera forskare har dock beskrivit tillvägagångssätt som är relevanta för dimensionella bedömningar av psykopatologi inklusive bipolära drag. Depue har beskrivit en kvantitativ skala för screening av bipolära och unipolära störningar inom en icke-klinisk universitetspopulation. Denna har härlett en bipolär och en unipolär dimension från en modifierad version av General behaviour Inventory och fokuserat på screening för affektiv psykopatologi i den mildare änden av spektrumet. Brockington och medarbetare har beskrivit ett komplicerat förfarande för livslång psykopatologisk bedömning som omfattar ett detaljerat intervjuprogram och granskning av journalanteckningar (vilket tar 9 timmar per patient) och ger sammanfattande poäng för hela livet på 30 skalor som täcker ett brett spektrum av psykopatologi . Ett populärt tillvägagångssätt för livstidsbedömning av psykopatologi för funktionell psykos är OPCRIT, en datorbaserad checklista med 92 punkter som omfattar symtom på en rad olika områden, bland annat positiva, negativa och desorganiserade psykotiska symtom, variabler för förloppet, depressiva symtom och maniska symtom . OPCRIT kan användas på många olika sätt, men utvecklades i första hand som ett diagnostiskt system. Det fungerar bäst för schizofrenispektrumstörningar, även om det kan användas på ett tillfredsställande sätt vid diagnostisering av bipolär sjukdom . OPCRIT ger dock inte ett dimensionellt mått på svårighetsgrad eller frekvens/duration av psykopatologins områden och är i sin oförändrade form mycket mindre tillfredsställande för användning vid störningar med ett övervägande episodiskt förlopp. Inom ramen för dessa begränsningar har dock OPCRIT använts av flera grupper för att undersöka faktorstrukturer hos patientgrupper med funktionell psykotisk sjukdom ]. Flera grupper som arbetar med psykosens genetik har beskrivit dimensionella tillvägagångssätt som fokuserar på de psykotiska områdena av psykopatologi. Maziade et al har undersökt livstidsbedömningar av dimensioner av psykotiska symptom hos patienter med schizofreni och bipolär sjukdom . Det fanns ingen täckning av humörsymptom och bedömningarna begränsades till dominerande symtom i akuta episoder och dominerande symtom ”mellan” episoderna. Kendler m.fl. har använt sig av klinisk bedömning för att göra bedömningar på en fyrgradig skala som avspeglade svårighetsgrad och varaktighet för var och en av nio symtom- och två förloppsvariabler som omfattade depressiva symtom och maniska symtom. Levinson och medarbetare har nyligen beskrivit en skala för livslånga dimensioner för användning i psykosforskning, Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Den utvecklades inom ramen för familjegenetiska studier av schizofreni och motiverades av flera av samma frågor och mål som motiverade oss när vi utvecklade BADDS. Bedömningar görs på en skala med 39 punkter som återspeglar svårighetsgrad (på en femgradig skala) och varaktighet (på en femgradig skala) för livslång förekomst av en rad olika psykotiska drag som omfattar positiva, bisarra, negativa och desorganiserade områden samt depressiva och maniska syndrom. Liksom Maziade och Kendler fokuserar LDPS på schizofrenispektrumstörningar och ett kroniskt förlopp. Man ägnar relativt lite uppmärksamhet åt den mildare humörpsykopatologin, det episodiska förloppet och förhållandet mellan humör och psykotiska symtom. Alla dessa frågor är av central betydelse för studiet av bipolär spektrumsjukdom och står i fokus för BADDS.
Ett annat användbart tillvägagångssätt för att karakterisera episodiska störningar som bipolär sjukdom är livsdiagrammetoden, som ger en visuell schematisk representation av sjukdomen med hjälp av en tidslinje där viktiga händelser, sjukdomsepisoder och behandlingar under en individs liv kartläggs. Vi anser att detta är en ovärderlig del av våra egna bedömningar, men i allmänhet är det nödvändigt att kvantitativ och kvalitativ information om sjukdomstyp, frekvens och svårighetsgrad tas fram ur levnadsberättelsen för användning i forskning eller kliniska sammanhang. BADDS ger helt klart inte den fulla rikedomen av individuella beskrivningar som livskartläggningsmetoden ger, men är utformad för att fånga några av de viktiga egenskaperna hos en individs livserfarenhet av sjukdom.
För det sista är det viktigt att betona att BADDS är ett dimensionellt system som utvecklats på grundval av befintliga uppgifter om nosologin för bipolära spektrumstörningar för att ge en beskrivning av domäner som erkänns som viktiga vid klassificering. Detta är ett helt annat tillvägagångssätt än det som används av forskare som har genomfört faktoranalyser av symtom under akuta episoder av funktionell psykotisk sjukdom – som i allmänhet identifierar faktorer eller kluster som representerar episodernas egenskaper (mani, depression etc.) ].