Vid brist på 11 beta-hydroxylas 1 (CYP11B1) är kortisolkoncentrationerna i serum låga (vanligen <7 mikrogram/dL vid ett morgonprov). 11-deoxycortisol och 11-deoxycortikosteron är förhöjda, vanligen till minst 2-3 gånger (mer typiskt 20-300 gånger) den övre gränsen för det normala referensintervallet vid ett blodprov på morgonen. Förhöjningarna av 11-deoxycortisol är vanligen relativt sett större än de av 11-deoxycortikosteron, på grund av förekomsten av intakt 11-beta-hydroxylas 2 (CYP11B2). Av denna anledning är serumkoncentrationerna av alla potenta mineralkortikoider (kortikosteron, 18-hydroxikortikosteron och aldosteron) vanligtvis förhöjda över det normala referensområdet. Plasma reninaktiviteten är på motsvarande sätt låg eller helt undertryckt. Försiktighet måste iakttas vid tolkning av mineralkortikoidresultaten hos spädbarn yngre än 7 dagar; mineralkortikoidnivåerna är ofta väsentligt förhöjda hos friska nyfödda under de första levnadstimmarna och sjunker först till nivåer nära vuxennivåerna vecka 1.
Mildare fall av CYP11B1-brist kan kräva stimuleringstestning av binjurebarkotropt hormon (ACTH)1-24 för att få en slutgiltig diagnos. Hos drabbade individer kommer den observerade serumkoncentrationen av 11-deoxycortisol 60 minuter efter intravenös eller intramuskulär administrering av 250 mikrogram ACTH1-24 vanligen att överstiga 20 ng/mL eller uppvisa minst en fyrfaldig ökning. Sådana ökningar observeras sällan, om ens någonsin, hos opåverkade individer. Motsvarande kortisolsvar kommer att vara avtrubbat (<18 ng/mL topp).
Vid CYP11B2-brist är serumkortisolkoncentrationerna vanligen normala, inklusive ett normalt svar på ACTH1-24. 11-Deoxycorticosteron kommer att vara förhöjt, ofta mer djupgående än vid CYP11B1-brist, medan 11-deoxycortisol kan eller inte kan vara signifikant förhöjt. Serumkortikosteronkoncentrationerna kan vara låga, normala eller lätt förhöjda, medan serumkoncentrationerna av 18-hydroxikortikosteron och aldosteron är låga i de flesta fall. Om den underliggande genetiska defekten selektivt har påverkat 18-hydroxylasaktiviteten kommer kortikosteronkoncentrationerna dock att vara avsevärt förhöjda. Omvänt gäller att om defekten främst påverkar aldosteronsyntasfunktionen kommer 18-hydroxikortikosteronkoncentrationerna att vara mycket höga.
Expressionen av CYP11B2-genen regleras normalt av renin och inte av ACTH. Vid glukokortikoidresponsiv hyperaldosteronism utövar den ACTH-responsiva promotorn för CYP11B1 avvikande kontroll över CYP11B2-genuttrycket. Följaktligen är kortikosteron, 18-hydroxikortikosteron och aldosteron avsevärt förhöjda hos dessa patienter och deras nivåer följer ett dygnsmönster som styrs av rytmen för ACTH-sekretionen. Dessutom leder de höga nivåerna av CYP11B2 till 18-hydroxylering av 11-deoxycortisol (en händelse som normalt sett är sällsynt, eftersom CYP11B1, som har mycket större aktivitet vid omvandling av 11-deoxycortisol än CYP11B2, saknar 18-hydroxyleringsaktivitet). Följaktligen kan betydande nivåer av 18-hydroxykortisol, som normalt endast förekommer i spårmängder, påvisas hos dessa patienter. Den slutgiltiga diagnostiska bekräftelsen kommer genom att man visar att den mineraliska kortikoidproduktionen reagerar direkt på injektion av ACTH1-24. Normalt har detta liten eller ingen effekt på kortikosteron-, 18-hydroxykortikosteron- och aldosteronnivåerna. Denna testning kan sedan kompletteras ytterligare genom att visa att mineralkortikoidnivåerna sjunker efter administrering av dexametason. Könssteroidnivåerna är måttligt till signifikant förhöjda vid CYP11B1-brist och mycket mindre, eller minimalt, uttalade vid CYP11B2-brist. Könssteroidnivåerna vid glukokortikoidresponsiv hyperaldosteronism är vanligen normala.
De flesta obehandlade patienter med 21-hydroxylasbrist har serumkoncentrationer av 17-hydroxiprogesteron långt över 1 000 ng/dL. För de få patienter med nivåer i intervallet högre än 630 ng/dL (övre gränsen för referensintervallet för nyfödda) till 2000 eller 3000 ng/dL kan det vara klokt att överväga 11-hydroxylasbrist som en alternativ diagnos. Detta gäller särskilt om serumandrostenedionkoncentrationerna också är endast lätt till måttligt förhöjda och om fenotypen inte är saltförlust utan antingen enkel virilisering (kvinna) eller normal (kvinna eller man). 11-hydroxylasbrist, särskilt om den påverkar CYP11B1, kan vara förknippad med blygsamma förhöjningar av 17-hydroxiprogesteronkoncentrationerna i serum. I dessa fall bör testning för CYP11B1-brist och CYB11B2-brist övervägas och tolkas enligt beskrivningen ovan. Alternativt kan mätning av 21-deoxycortisol vara användbart. Denna mindre metabolit ackumuleras vid CYP21A2-brist, eftersom den kräver 21-hydroxylaion för att omvandlas till kortisol, men är vanligtvis inte förhöjd vid CYP11B1-brist, eftersom dess syntes kräver via 11-hydroxylering av 17-hydroxyprogesteron.
Försiktighetsåtgärder
Vid födseln aktiveras hypotalamus-hypofys-binjureaxeln och hypotalamus-hypofys-gonadalaxeln och alla binjurebarkssteroider är höga, inklusive mineralkortikoider och könssteroider och deras prekursorer. Hos prematura barn kan förhöjningarna vara ännu mer uttalade på grund av sjukdom och stress. I tveksamma fall, när det första testet utfördes på ett nyfött barn, rekommenderas upprepad testning några dagar eller veckor senare.
Testning av adrenokortikotropt hormon (ACTH)1-24 har en låg men bestämd risk för läkemedels- och allergiska reaktioner och bör därför endast utföras under överinseende av en läkare i en miljö som garanterar patientens säkerhet, vanligen ett endokrinskt, eller annat centraliserat, testcenter.
Tolkning av ACTH1-24-testning i samband med diagnos av medfödd binjurehyperplasi (CAH) kräver stor erfarenhet, särskilt när det gäller de mindre vanliga varianterna av CAH, t.ex. 11-hydroxylasbrist eller 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenas (3beta-HSD-brist), för vilka det finns mycket få, om ens några, tillförlitliga normativa data. För de ännu mer sällsynta enzymdefekterna, t.ex. brister i StAR (steroidogenic acute regulatory protein), 20,22 desmolas, 17a-hydroxylas/17-lyas och 17-beta-hydroxysteroiddehydrogenas (17beta-HSD), finns det endast fallrapporter. Expertutlåtande från en barnendokrinolog med erfarenhet av CAH bör därför sökas.