Subcision för läppar och perioral ärrbildning Cosmesis:

Tandläkare träffar rutinmässigt patienter som lider av trauma på läpparna. Om vi inte personligen behandlar och syr dessa patienters läppar själva, är vi åtminstone vittnen till en betydande mängd läpp- och perioral ärrbildning som bildats efter ett tidigare trauma. De flesta skador på ansiktsstrukturen som ses på akutmottagningen är relaterade till läppens och perioralområdets mjukvävnad (62,8 %).1,2 Majoriteten av dessa trauman drabbar barn.3,4 I de flesta fall behandlas patienter som har drabbats av läppens och perioralområdets mjukvävnadstrauma utan att ta hänsyn till potentiell oestetisk ärrbildning.5 Post-suturerande revisionskirurgi kan vara komplicerad och kan medföra mer ärrvävnad. Med tillkomsten av nyare estetiska material och minimalt invasiva kosmetiska ingrepp (MICP) kan revision av läpp- och periorala ärr behandlas på tandläkarmottagningen med lokalbedövning i en kort sekvens av behandlingar.

För bästa resultat bör du titta på våra Streaming Webcasts med version 6 eller högre av QuickTime.

INLEDNING
Många metoder har använts för att lindra ärrbildning på läpparna och perioralt, inklusive kemoterapi och kirurgiska/icke-kirurgiska ingrepp. Sedan tillkomsten av moderna MICP-förfaranden kan ett betydande antal ärr runt läppen och perioralt behandlas på kontoret med liten eller ingen stilleståndstid.6 Tekniker som subcision, dermal fyllmedel och ablativ laserterapi har använts med framgång. Kombinationen av subcision och omedelbar placering av dermal fyllmedel kan innebära fördelar för behandlingen. Dessutom resulterar ablativ laserbehandling för en slutlig kosmetisk behandling i en markant minskning av ärrens utseende.
Denna artikel kommer att demonstrera användningen av en kombinationsmetod med nålsubcision och fillerplacering för att reducera milda till måttliga traumatiska ärr på läpparna och perioral ärrbildning. Dessutom kommer fraktionerad laserablativ behandling på överläppen (zon A) för att förbättra ärrens utseende att demonstreras. Gordon-klassificeringen av läpp och perioral del av läppen kommer att användas för behandlingsmallen.

Zon A (ZA) sträcker sig från, och omfattar, den övre aspekten av vermiljongränsen till den nedre gränsen av näsans columella nasi. Denna zon är bredare på grund av philtrum som ibland är förstärkt i denna zon. Zon B (ZB) är området mitt emellan den nedre gränsen av den vermiljonska gränsen (ZA) och den övre gränsen av zon C (ZC). ZC är området från den nedre gränsen av ZB till den nedre övergångszonen (vått/torrt-linjen) på läppen (figurerna 1 och 2).

Mandibular Labial
ZC sträcker sig från övergångszonen (vått/torrt-linjen) till gränsen av ZB. ZB sträcker sig från läppens mitt (ZB:s gräns) till underläppens vermiljongräns. ZA sträcker sig från, och inkluderar, vermilliongränsen och klyftan, över till hakans metallutsprång. Klassificering I, som gäller läppen och det periorala området, är en mall (eller en gräns) som definierar ett område för behandling med MICP. Gordon-klassifikationen kartlägger läppen och det periorala området för att underlätta kommunikation, undervisning och registrering av behandlingen.

FALLREDOVISNING
Diagnos och behandlingsplanering
En kvinnlig patient presenterade sig på vår mottagning vid ett rutinbesök hos tandläkaren (figurerna 3 och 4). Patienten tillfrågades om ärret på överläppen (ZA, segment 2 till 3) och om anamnesen kring det. Hon avslöjade att hon hade blivit biten av en hund när hon var 11 år gammal. Senare lät patienten göra läppkirurgi efter trauma för att förbättra sitt kosmetiska utseende (ZA, segment 2 och 3), men hon var aldrig nöjd med resultatet. Slutligen, i slutet av 20-årsåldern, fick patienten veta att det inte fanns något att göra åt hennes kvarvarande ärrbildning. Hon fick veta att hon måste leva med sina läppar som de var. Nu i 30-årsåldern förklarade patienten för mig på ett resolut sätt att hon kan leva med sina läppar som de är nu, men att hon skulle vara öppen för andra alternativ för att ta bort detta smärtsamma minne som hon ser varje dag i spegeln. Jag förklarade att det potentiella behandlingsmålet för korrigering var mer inriktat på att återupprätta symmetri och reducering än fullständig eliminering av ärr.

Figur 1. Här illustreras zoner och segment i läppen och det periorala området. Dessutom utgör de plan som läpparna utgör en mall för behandlingsförfaranden.	Figur 2. Detta är en illustration av de zoner som är förknippade med läppen och det periorala området.
Figur 3. Patienten vid det första besöket: hela ansiktet.	Figur 4. Lägg märke till indurationerna av ärrvävnad i zon A (ZA), segment (seg) 2 till 3. Dessutom finns det en liten asymmetri mellan volymen och läpparkitekturen i ZA, seg 1 till 3.

Den kliniska utvärderingen visade ett ärr på 3-4 mm som är indurerat och ger ett rhytidliknande utseende i ZA, seg 3. Undersökningen visade också på ett mindre, lätt indurerat ärr i ZA, segment 2, med en vertikal längd på cirka 2-3 mm. Båda dessa ärr kan klassificeras som milda till måttliga i svårighetsgrad. Före behandling av ett läppärr, eller vilket ärr som helst för den delen, är det viktigt att kvalificera det utifrån dess utseende och historia. De tekniker som beskrivs i detta fall är avsedda för milda till måttliga ärr på läppen och det periorala området (ZA, segment 1 till 6). MICPs, såsom subcision,7 kan minska ärrens svårighetsgrad avsevärt och omedelbart återställa patientens kosmetiska utseende.8
1995 definierade Orentreich7 subcisionsproceduren som en metod för subkutikulär underminering med hjälp av en tribeveled hypodermisk nål för behandling av nedtryckta hudärr och rynkor. Nedtryckningen lyfts upp av den frigörande verkan av förfarandet samt av den bindväv som bildas under den normala sårläkningen.
Subcision har inte bara en frigörande effekt, utan ger också upphov till trauma på mikroskopisk nivå i ärrvävnaden. Nyare matris- och kollagenvävnad läggs ner, vilket orsakar en permanent klinisk förbättring av deprimerade rullande ärr. Ärrremodellering är en kontinuerlig process, och den kan inte anses vara i stabilt tillstånd förrän minst två år efter sårningen. Detta kan förklara varför resultaten skiljer sig åt 2 månader och 6 månader efter subcision. Dessutom tyder det på att det är troligt att 5 till 10 % förbättring sker efter 2 månader.9 Det är viktigt att inse att subcisionstekniker sällan löser 100 % av ärren; studierna visar att det finns en minskning av ärrets utseende från 40 % till 80 %.10
Med tanke på ärrets milda till måttliga utbredning, arets karaktär och ärrhistorik presenterade jag flera behandlingsalternativ för patienten:

Option 1: Enkel placering av dermal fyllmedel på den kontra laterala sidan (ZA, B seg 1 till 2).
Option 2: Subcision på ärret i ZA, seg 1 till 2.
Option 3: Subcision, dermal fillerplacering och fraktionerad laserablation i ZA, seg 1 till 3.

Vår patient valde behandlingsalternativ 3. Jag förklarade då att detta kan ta tre till fyra besök som vardera varar i cirka 20 minuter. Behandlingarna skulle spridas ut varje vecka, eller varannan vecka, beroende på patientens läkning. Det slutliga resultatet skulle uppnås efter 2 till 3 månader. Patienten gick med på detta.

Besök 1

Figur 5. Detta är en illustration av Gordon Modified Block (GMB). GMB jämförs här med det konventionella infraorbitala blocket. GMB är inriktad på läppen och det periorala området och påverkar inte någon vävnad lateralt till dessa gränser. Detta minskar den omotiverade känslan av domning i mitten av ansiktet som ofta är obekväm för patienterna.	Figur 6. Denna illustration visar lanseringsrörelsen med en 27-gauge tribevel hypodermisk nål (12 mm) (B & G). Nålen förs in något under dermis i ZA, seg 3.
Figur 7. Tekniken kräver en svepande och stickande rörelse i olika riktningar under ärrvävnaden.	Figur 8. Denna illustration visar samma teknik under det mer mediala ärret i ZA, seg 2.

Lokalbedövning injicerades (Lidokain med 1:100 000 epinefrin) med hjälp av Gordon Modified Block (Figur 5).11 Dessutom placerades 2 små buckala infiltrat intraoralt, 10 mm på det visualiserade ocklusalplanet av den buckala slemhinnan. Detta ger anestesi för eventuella kvardröjande nervinnerveringar från den långa buckala nerven.

Figurer 9 och 10. Som framgår av bilden har den vermiljonfärgade gränsen lagts in på alla ställen på de olika ärren. Under ingreppet hålls vävnaden ovanför och runt den målvävnad för ytterligare stöd.

En 27-gauge tribevel hypodermisk nål (12 mm) (B & G) användes för att separera subdermala fästen (även kallad subcision). Man använde sig av en lanseringsteknik och horisontell svepning för att skära av de fibrösa strängar under ärrvävnaden som var ansvariga för det indurerade utseendet (figurerna 6-10). Klinikern kan faktiskt känna hur adhesionerna frigörs genom svepande och lanserande rörelser. För ärr av denna typ är detta ett extremt effektivt förfarande med minimalt trauma och svullnad.

Figur 11 och 13. Dermal filler injicerades under den underminerade vävnaden för positiv arkitektur och för att förhindra omedelbar återhäftning av dermis.

Omedelbart efter subcision av ärret placerades en autogen dermal filler. I det här fallet tvärbunden hyaluronsyra (Juvederm ) (figurerna 11-13). Det avsedda målet med den omedelbara placeringen av dermal filler var att återupprätta symmetri i ZA, segment 1, och att ge en positiv läppformsarkitektur för ZA och ZB, segment 2 till 3. Studier tyder på att ett separationsmedium i det nytillkomna utrymmet kan bidra till att minska återadhetensen eller liksom tvärbunden hyaluronsyra stimulera kollagenneogenesen.12 Andra separationsmedier, t.ex. katttarm, har placerats under tekniker för subcisionsområden utan klinisk betydelse.13 Dessutom har det föreslagits att sårläkningen påverkas mer av patientens egenskaper (t.ex. ålder och kön eller sårfunktion ) än av att använda tarmsuturer.14

Besök 2
Vår patient återvände till mottagningen efter en månad med fantastiska resultat. Hon var nöjd och rapporterade en betydande minskning av ärrets utseende. På en skala från ett till tio (tio var innan vi började och noll var den totala upplösningen av ärret) rapporterade patienten en fyra.
Vid besöket bestämde vi oss för att fortsätta behandlingen igen för ytterligare upplösning. Lokalbedövning användes på samma sätt som vid det första besöket. Ytterligare subcision utfördes på ZA, seg 1 till 3. Under denna behandling frigjordes betydligt färre vidhäftningar i motsats till den första behandlingen. En kall kompress applicerades och patienten släpptes.

Besök 3

Figur 14. Detta är det första postoperativa fotot av patienten, en vecka efter ingreppet. Lägg märke till den omedelbara upplösningen av ärren i ZA, segment 2 till 3. Dessutom har man uppnått symmetri genom att lägga till volym med dermal filler i zon B (ZB), segment 1, och skulptering i ZA.	Figur 15. Foto efter det andra behandlingstillfället. Observera det mer skulpterade utseendet i vermiljongränsen i ZA, segment 1 till 3, och den symmetriska balans som uppnåtts. Laserbehandling skulle sedan göras för att minska den ärrförhöjning som fortfarande fanns kvar och för att skapa ett mer enhetligt hudutseende.

Vid det tredje besöket rapporterade patienten att hon befann sig på en 3 på sin skala för ärrrevidering från 1 till 10 (figur 15). Patientens behandlingsresultat utvärderades vid detta tillfälle. Vi kan se att indurationen av ärret har minskat dramatiskt. Vi har också uppnått symmetri i överläppens ZA, segment 1 till 3. Vi ser fortfarande en förhöjning av ärret i ZA, segment 2 och 3. Det diskuterades med patienten om laserbehandling på hennes överläpp. Målet med denna behandling var att framkalla en omformning av ärrvävnaden och förbättra den övergripande comesis. Det förklarades att fraktionerad laserbehandling av hela ZA skulle öka den totala kosmesis av läppresentationen.15

Besök 4

Figur 16. Det tredje besöket var laserbehandlingen. Målområdet var ZA, seg 1 till 3. Fotot visar patienten omedelbart efter behandlingen. Det lätt vitaktiga utseendet på läppen beror på de ablerade ytliga dermisfläckarna. (För fotoillustrationen togs skyddsglasögonen, som är obligatoriska vid alla laserbehandlingar, av patienten)	Figur 17. Vinäger användes för att avlägsna detta vita område, med en snabb applicering av topisk vaselin under ett par dagar.
Figur 18. Laserbehandlingen utfördes på hela ZA, seg 1 till 3, för att underlätta en harmonisk vävnadspresentation och kollagenremodellering. Den lätta rodnaden runt det behandlade området avtog snabbt inom ett par timmar efter behandlingen. Vår patient kunde bära foundation-smink inom ett par dagar.	Figur 19. Idealisk proportion, med avseende på överläpp till underläpp och läpparnas övergripande estetiska värde för ansiktet, har uppnåtts.

Figur 20. Slutliga resultat: Patienten bär en liten mängd sminkbas och läppglans. Notera läppsymmetri i ZA seg 1 till 3. Det finns fortfarande en något längre och märkbar läpplängd i ZA och ZB, seg 2 till 3. Jämfört med det preoperativa utseendet har dock ett anmärkningsvärt resultat uppnåtts.

Slutligt, två veckor senare efter subcision och dermal placering, utfördes fraktionerad ablativ laserterapi i ZA, seg 1 till 3.16 (figurerna 16 och 17). Den laseranordning som användes var eCO2-lasersystemet (Lutronic). Detta är ett CO2-lasersystem som använder skanningsteknik för att dela upp laserenergin i mikroskopiska pelare av ljus. Den skanningsteknik som används av denna laser påverkar endast en bråkdel av huden (5-40 %), och nedtiden är betydligt kortare än vid traditionell ablativ resurfacing. Dessutom är det en mycket säkrare behandlingsmetod. Mer anmärkningsvärd är den viktiga roll som den termiska värme som induceras av de mikroskopiska ljuskolumnerna spelar för att effektivt initiera omedelbar volymmässig vävnadsminskning och ny fibroblastaktivitet för att inducera kollagenstimulering för pågående texturförbättring.17
Det primära behandlingsmålet i det här kliniska fallet var att lindra ärrvävnaden och att inducera kollagenremodellering, i och runt själva ärrvävnaden. Fraktionell ablativ laserbehandling valdes.18 Eftersom ärret var beläget i ZA, seg 2 till 3, planerades behandlingen att lasera alla segment av överläppen för att ge ett enhetligt kosmetiskt utseende åt det remodellerade ZA (figur 18).19,20
Patienten rapporterade att hennes ärrutseende reducerades från ett 10-tal (i början av behandlingen) till ett 2-tal (efter avslutad behandling). (Figurerna 19 och 20).

DISKUSSION
Användningen av subcisionstekniken i kombination med dermal fyllmedel ger tillfredsställande resultat när det gäller att minska/eliminera läpp- och perioral posttraumatisk ärrbildning. Det föreslås också att subcision och fraktionslaserbehandling fortsätter att remodellera och ge kosmetiska förbättringar upp till mer än 6 månader efter ett första ingrepp.21 Själva ingreppet tar cirka 20 min stoltid per session, och behandlingstiden varar mellan 2 och 3 månader. Utvalda fall kan utföras på tandläkarmottagningen med lokalbedövning och med minimal stolstid.
Ogrundad oro uppstår vid varje nytt behandlingsparadigm, och läpp- och perioral augmentation utförd av en kosmetisk tandläkare är inte annorlunda. Vilka är några av de reaktiva farhågor som tandläkaren kan ställas inför i samband med dessa ingrepp? En oro som uttrycks av vissa yrkesverksamma är att de tror att tandläkaren snart kommer att utföra laserterapi på hela kroppen. En annan oro är att tandläkare snart kommer att vilja börja göra ansiktslyftningar, förutom att fylla håligheter. Den här författaren vill ta upp dessa farhågor.
Med tillkomsten av minimalt invasiva kosmetiska material, utrustning och förfaranden kan tandläkare nu behandla tillstånd i läpparna och det periorala området (som tidigare kan ha krävt omfattande kirurgiska ingrepp) med betydligt mindre traumatiska/invasiva alternativ. Det är en utveckling inom MICP-området som har gjort det lättare för vanliga tandläkare att erbjuda behandlingsalternativ som dermal fyllmedel, botulinumneurotoxiner, subcision och fraktionerad ablativ laser inom sitt expertisområde. De flesta MICP i Nordamerika utförs av ett brett spektrum av läkare. Det rör sig bland annat om läkare, sjuksköterskor, sjuksköterskor och läkarassistenter. Det är vårdstandarden som är viktig för de olika specialisterna inom hälso- och sjukvården som resulterar i överlägsen patientnytta. Vi är etiskt förpliktade att inte göra någon skada, men samtidigt är vi skyldiga att maximera vår utbildning och kunskapsbas till gagn för våra patienter.
Tandläkare har till uppgift att ansvara för cancerupptäckt, sårbehandling och estetisk utformning av leenden i läpparna och det periorala området. Antingen ensamma eller i samarbete med andra vårdpersonal inom det orala ansiktsområdet anses tandläkare vara experter på behandlingsplanering och differentialdiagnostik för optimal oral ansiktskosmetik.

KONKLUSION
Denna artikel har presenterat ett kliniskt fall som illustrerar användningen av minimalt invasiva tekniker (subcision, dermal fyllmedel och ablativ laserterapi) för att korrigera och förbättra kosmos av posttraumatisk ärrbildning i läpp- och perioralområdet. Med rätt utbildning kan de flesta fall som detta utföras av kosmetiska tandläkare som ett komplement till deras praktik.

1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Trends in the incidence and cause of sport-related mandibular fractures: a retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Oral trauma in children: a hospital survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68:691-696.
3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Influence of overjet and lip coverage on the prevalence and severity of in-cisor trauma. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prevalence and determining factors of traumatic injuries to primary teeth in preschool children. Dent Traumatol. 2009;25:118-122.
5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling: age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
6. Klein AW. Mjukdelsförstärkning 2006: fyllnadsfantasi. Dermatol Ther. 2006;19:129-133.
7. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21:543-549.
8. Klein AW, ed. Vävnadsförstärkning i klinisk praxis. 2nd ed. London, England: Informa Healthcare; 2005.
9. Ferguson MW, Leigh IM. Sårläkning. In: Champion RH, Burton JL, Burns T, et al (eds). Wound healing: Biological aspect of wound healing. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford, England: Blackwell Science; 1998:337-356.
10. Vaishnani JB. Subcision vid rullande akneärr med 24G-nål. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
11. Gordon RW. Vermilion Dollar Lips. Tampa, Fla: Vermilion Dollar Publications; 2008.
12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulering av de novo kollagenproduktion orsakad av korsbunden hyaluronsyra dermal fillerinjektioner i fotoskadad mänsklig hud. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision vid akneärr med och utan subdermalt implantat: en klinisk studie. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Suturmaterial och andra faktorer som är förknippade med vävnadsreaktivitet, infektion och sårdehiscens bland plastikkirurgiska polikliniker. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320-nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of acne scars: a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials: a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. Histologisk in vivo-utvärdering av en ny ablativ fraktionell ytbehandlingsanordning. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Kombinerad CO2/erbium:YAG-laserresurfacing av peri-orala rhytider och jämförelse sida vid sida med enbart koldioxidlaser. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
19. Branson DF. Aktiva rhytider och ärr: Förbättring av resultaten av hudresurfacing med CO(2)-laser. Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablativ kontra icke-ablativ behandling av periorala rhytider. En randomiserad kontrollerad studie med långtidsblinda kliniska utvärderingar och icke-invasiva mätningar. Lasers Surg Med. 2006;38:129-136.
21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Bindevävsremodellering inducerad av koldioxidlaserresurfacing av fotoskadad mänsklig hud. Arch Dermatol. 2004;140:1326-1332.

Dr Gordon tog examen från Marquette University School of Dentistry och fortsatte sin utbildning i ett residensprogram i parodontologi samt ytterligare oral/kirurgisk utbildning. Han praktiserar i Clearwater, Fla, och föreläser ofta och instruerar oral/facial augmenters om sina klassificerings-, diagnostiska och rekonstruktiva tekniker för läpp- och perioralaugmentering. Han kan nås via e-post på adressen Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste ha JavaScript aktiverat för att se den. eller besök hans webbplats vermiliondollarlips.com för mer information om hans bok, instruktionsvideor och seminarier.

Oppenbarhetsinformation: Dr. Gordon rapporterar inga intressekonflikter.