REV (Lecompte)-förfarandet: hur mycket bättre än Rastelli-operationen?

I en intressant artikel som nyligen publicerades i EJCTS jämför Lee och medarbetare sina resultat med Rastelli-operationen och REV-förfarandet (av författarna kallat ”Lecompte-förfarandet”) för patienter med transposition av de stora artärerna, ventrikelseptumdefekt och obstruktion av den vänstra ventrikulära utflödesbanan (TGA, VSD, LVOTO). De sena resultaten skilde sig avsevärt åt i de två kirurgiska grupperna: reoperationer på grund av obstruktion av höger/vänster ventrikulära utflödesvägar (RVOTO, LVOTO) var mer frekventa i Rastelli-gruppen, så att andelen fria från reoperationer var 40 % för Rastelli-gruppen och 96 % för REV-gruppen. Andra institutioner, som hade möjlighet att använda båda dessa förfaranden, rapporterade liknande data .

Och även om författarnas resultat är utmärkta är deras förekomst av reoperation för RVOTO i REV-gruppen på något sätt förvånande: fem av 24 överlevande, eller 21 %, under ett genomsnittligt uppföljningsintervall på 5,9 år. Författarna använde sig inte av Lecompte-manövern och inte heller av aortisk kilresektion; den ursprungliga lungartärstammen (PAT) kunde anastomoseras direkt till den övre delen av den högra ventrikulotomin bara genom att man dissekerade lunggrenarna i stor utsträckning. Denna inställning har rapporterats tidigare.

Dr Lecompte rekommenderade alltid att en generös kildel av den ascenderande aorta skulle resekteras för att undvika överdriven dragning på den omplacerade pulmonella sammanflödet. Vad kan man då förvänta sig om lungkonfluensen lämnas kvar bakom den stigande aorta? Den övre ventrikulotomin kan mycket väl vara inom räckhåll för den ursprungliga PAT, men anastomosen kommer enligt min åsikt att orsaka otillbörlig dragkraft, en ”elastisk band”-effekt och en minskning av diametern hos någon av lunggrenarna, beroende på vilken sida av aortan som väljs för själva anastomosen.

REV skiljer sig i denna aspekt mycket från Arterial Switch Operation (ASO): platsen för PAT-reimplantationen är inte en annan halvsidig klaffring utan en höger ventrikulotomi, vars övre gräns dikteras av aortaklaffens läge. Författarens parallell mellan dessa två tekniker förefaller mig olämplig.

Författarna uppger att Vouhé och medarbetare , som antog den främre förflyttningen av PAT, fann en incidens av RVOTO som liknade deras (sex patienter, 26 %) vid 55 månaders genomsnittlig uppföljning. Faktum är att Vouhés definition av kvarstående obstruktion var ganska bred (≫25mmHg RV-PA-gradient), endast två av hans patienter (5,7 %) krävde reoperation. I Lecomptes serie reopererades 18 av 117 långtidsöverlevare (15 %) på grund av RVOTO, under ett genomsnittligt uppföljningsintervall på 7,6 år.

Författarna hävdar att orsaken till obstruktionen var förkalkning av monokuspklaffen. Detta kan mycket väl vara en bidragande faktor, men jag undrar om de stora artärernas rumsliga arrangemang har mer att göra med den förhöjda incidensen av RVOTO.

Sammanfattningsvis måste författarna gratuleras till deras intressanta analys av Rastelli- och REV-förfarandena. Jag undrar om de överlägsna sena resultaten med REV-förfarandet inte kunde ha varit ännu tydligare om Lee och medarbetare strikt hade följt Lecomptes beskrivning av detta geniala förfarande.