Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RALP) som det kirurgiska ingreppet för lokaliserad prostatacancer har lett till en fortsatt förfining och utveckling av tekniken i ett försök att förbättra onkologiska och funktionella resultat. Retziusutrymmet, uppkallat efter den svenske anatomen Anders Retzius (1796-1860), är det retropubiska utrymmet i det preperitoneala området, bakom fascia transversalis och framför peritoneum, som hyser viktiga kärl och nerver som är viktiga för urininkontinensmekanismen. Konventionell RALP (Con-RALP) kräver tillträde till detta utrymme, vilket kan störa dessa viktiga anatomiska strukturer som bidrar till urininkontinens.
2010 beskrev Galfano et al. Retzius sparing Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RS-RALP) genom Douglas-utrymmet, vilket innebär att man bibehåller integriteten hos de strukturer som är involverade i kontinensmekanismen.1 De påstådda fördelarna med Retzius sparing approach var den tidiga återhämtningen av kontinens och erektil funktion. Det har dock framförts farhågor om höga siffror för positiva marginaler vid RS-RALP.2
Vår genomgång och metaanalys innehåller en kritisk granskning av den befintliga litteraturen för att jämföra onkologiska och funktionella resultat mellan Con-RALP och RS-RALP. Vår granskning utfördes i enlighet med The Cochrane Guidelines och Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Databaserna PubMed/MEDLINE och Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (i Cochrane Library – Issue 1, 2018) genomsöktes. GRADE-metoden användes för att bedöma evidensens kvalitet.
Vi fann att RS-RALP var förknippat med bättre tidig kontinensfrekvens (≤1 månad) (RR1,72, 95 % KI 1,27, 2,32, p-0,0005) och vid 3 månader (RR1,39, 95 % KI 1,03, 1,88, p-0,03). Baserat på bevisen från denna genomgång ger RS-RALP en tidig fördel för återhämtning av kontinens. Vidare är kontinensen efter sex månader likartad mellan de två kohorterna på statistiska grunder. RS-RALP-kohorten har dock genomgående en högre andel kontinenta patienter under enskilda tidsramar, vilket sannolikt har en viss klinisk relevans. Förutom att förbättra patientens livskvalitet har tidig och överlägsen kontinens med RS-RALP sannolikt en positiv ekonomisk inverkan på den enskilda patienten och den globala hälso- och sjukvården. Med en tidigare återhämtning av inkontinensen och ett troligt behov av ett lägre antal bindor kommer den individuella kostnaden per fall sannolikt att minska med RS-RALP. Med den lägre andelen patienter som är inkontinenta med RS-RALP är det dessutom troligt att antalet patienter som går vidare till inkontinenskorrigerande kirurgi också minskar kostnaderna ytterligare.
RS-RALP förändrade inte T2 PSM-frekvensen (RR 1,67, 95 % KI 0,91, 3,06, p-0,10) och T3 PSM-frekvensen (RR 1,08, 95 % KI 0,68, 1,70, p=0,75). Biokemisk fri överlevnad på kort sikt verkar också vara likartad mellan de två metoderna. Vi fann också en trend mot lägre positiva kirurgiska marginaler med Con-RALP, men detta skiljde sig inte statistiskt signifikant från RS-RALP-frekvensen. Intressant nog visade våra analyser en trend mot relativt högre PSM-frekvenser med RS-RALP-kohort för T2-fall (16,3 % jämfört med 9,3 %) än T3-fall (39 % jämfört med 34,5 %). Detta liknar andra studier som också har visat PSM-skillnader mellan T2- och T3-sjukdom, även mellan olika kirurgiska modaliteter (öppen, laparoskopisk och robotisk prostatektomi).3 Därmed postuleras att T3 PSM huvudsakligen är en funktion av tumörbiologin och att T2 PSM är mer relaterat till kirurg och teknik. Det är mer sannolikt att patienter med positiva marginaler och högriskpatologi kommer att övervägas för adjuvant/salvage strålbehandling. Det är därför viktigt att denna patientgrupp uppnår tidig kontinens för att säkerställa postoperativ strålbehandling i rätt tid, och därför kan RS-RARP erbjuda en ytterligare fördel i detta avseende. Även om de flesta författare således har fokuserat på att utveckla RS-RARP vid låg och intermediär prostatacancer, kan dess roll för att optimera tidig kontinens för de högriskpatienter som behöver postoperativ strålbehandling vara mycket värdefull.
Den största begränsningen i vår genomgång är att majoriteten av de inkluderade studierna inte är randomiserade, vilket återspeglas i beviskvaliteten enligt GRADE-klassificeringen. Dessutom är det omöjligt att standardisera för heterogena tekniker och expertis hos enskilda kirurger i den främre metoden. De flesta RALP-kirurger är mer förtrogna med den främre tekniken, vilket kan bidra till en större inlärningskurva i RS-RALP-kohorten, vilket innebär att fördelarna med RS-RARP för kontinens sannolikt underskattas här. Vi har försökt att ta itu med några av dessa begränsningar genom att använda skräddarsydd bedömning av risk för bias för de icke-randomiserade studierna
RS-RALP verkar ha tidigare återhämtning av kontinens jämfört med Con-RALP, vilket inte kommer till en betydande onkologisk kostnad. Det fanns en trend mot högre PSM-frekvens med RS-RALP, dock inte statistiskt signifikant. Denna trend var mindre uttalad med T3-sjukdom. De onkologiska resultaten på längre sikt och graden av återhämtning av erektil funktion av tillvägagångssättet är fortfarande oklara. Inlärningskurvorna för RS-RALP måste definieras för att säkerställa att tillvägagångssättet kan tillämpas på bred front.
Skrivet av: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Storbritannien; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Storbritannien; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Storbritannien.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Ett nytt anatomiskt tillvägagångssätt för robotassisterad laparoskopisk prostatektomi: En genomförbarhetsstudie för helt intrafascial kirurgi. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
Läs sammanfattningen