Psykotisk kris i samband med tyreotoxikos på grund av Graves sjukdom

Abstract

Vi presenterar fallet med en patient med tidigare psykiatrisk sjukdom, akut förvärrad av sköldkörtelstorm på grund av Graves sjukdom, hos vilken behandling med antipsykotika framkallade katatoni. Dessa associationer är extremt sällsynta och kan förväxlas med Hashimotos encefalopati, särskilt i närvaro av antisköldkörtelantikroppar i cerebrospinalvätskan. Behandlingen består i kontroll av den utlösande sjukdomen (i detta fall upplösning av tyreotoxikos) och användning av bensodiazepiner. I vissa fall är dock upplösningen av de psykiatriska symptomen partiell och kan kräva användning av elektrokonvulsiv terapi.

1. Introduktion

Sjukdom i sköldkörteln är ofta förknippad med neuropsykiatriska manifestationer, oberoende av dess etiologi. Patienter med hypertyreoidism klagar vanligtvis över irritabilitet, ångest, bristande koncentration, minnesförlust och svårigheter att planera dagliga aktiviteter . Det är mindre vanligt att patienterna får kramper, myoklonus, chorea eller katatoni, och endast 1 % hade en samtidig psykoskris . Vid denna tidpunkt observerade Brandt et al. att patienter med hypertyreos hade en ökad risk för sjukhusvistelse på grund av en psykiatrisk sjukdom, samt att de var i behandling med antipsykotika och anxiolytika . Hu et al. fann också att bipolär sjukdom är vanligt hos dessa patienter .

Brain et al. beskrev först en 63-årig man med hypotyreos som utvecklade desorientering, kramper och hemipares och testade positivt för autoantikroppar mot sköldkörtelperoxidas (TPO) i cerebrospinalvätska (CSF) . Dessa neurologiska manifestationer fick namnet Hashimotos encefalopati (HE) och förekommer hos patienter med subklinisk hypotyreoidism, eutyreoidism och öppen hypotyreoidism, men kan även förekomma hos patienter med hypertyreoidism . Kliniska manifestationer av HE består av fokala neurologiska brister (i 25 % av fallen) eller ett diffust och kroniskt förlopp som kännetecknas av demens, förvirring och hallucinationer (i 75 % av fallen) . Det har rapporterats att patientens symtom förbättras med steroidbehandling och sedan dess är det också känt som ”glukokortikoidresponsiv encefalopati” . Andra avvikelser som rapporterats är hyperintensiva lesioner vid magnetresonans i hjärnan, höga proteinnivåer i CSF och långsamma EEG-vågor . Denna enhet utgör en diagnostisk utmaning och kan lätt förväxlas med en primär psykiatrisk sjukdom.

Vi presenterar fallet med en kvinna med tidigare psykiatriska manifestationer som förvärras på grund av tyreotoxikos. På grund av hennes kliniska förlopp och förekomsten av TPO-autoantikroppar misstänktes HE men förkastades slutligen på grund av bristande svar på steroidbehandling. Under sjukhusvistelsen utvecklade patienten katatoni i samband med behandling med haloperidol som slutligen förbättrades efter behandling med methimazol och clonazepam.

2. Fallbeskrivning

En 34-årig kvinna fördes till akutmottagningen av sina släktingar, på grund av ”konstigt beteende”, ”omdömesförändringar” och självmordstankar. De rapporterade en första episod av hallucinationer, skadedelirium, heteroaggressivitet och avvikande beteende, utvecklad 12 år tidigare, 6 månader efter hennes första förlossning. Vid det tillfället behandlades patienten med homeopatiska läkemedel (ej specificerade) med uppenbar remission av symtomen. Ingen ytterligare medicinsk utvärdering utfördes. Fem år senare diagnostiserades primär hypertyreoidism på grund av viktnedgång, kroppsskräck, svettningar och hjärtklappning och behandlades med methimazol i endast tre månader (patienten bestämde sig för att avbryta sin behandling). Slutligen, tre år före sjukhusvistelsen, utvecklade patienten en andra episod av aggressivitet och isolering. Återigen gick patienten inte till medicinsk utvärdering och hennes familj vet inte hur länge detta beteende kvarstår. Vid den fysiska undersökningen hade hon en hjärtfrekvens på 120 slag per minut, värmestrålning, våt hud, smärta i underlivet och en uppenbart ökad volym av sköldkörteln. Vi beräknade 45 poäng på Burch-Wartofsky-skalan för sköldkörtelstorm och laboratorietest rapporterade ett sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) på <0,005 μU/mL (referens 0,27-4,2 μU/mL), fri tyroxinnivå (fT4L) på 7,7 ng/mL (referens 0.9-1,7 ng/mL), en sköldkörtelscintigrafi med förhöjd och diffus kaption och ett allmänt urinprov med bakteriuri, med slutdiagnosen toxisk diffus struma med thyreotoxikoskris som påskyndades av urinvägsinfektion. Vid denna tidpunkt ordinerade vi behandling med kinoloner (ciprofloxacin), thionamider (methimazol), betablockerare (propranolol), kolestyramin och intravenös steroid (hydrokortison). På grund av neuropsykiatriska manifestationer utfördes en lumbalpunktion som gav positiva autoantikroppar mot sköldkörtelns antiperoxidas. Andra autoantikroppar rapporterades som negativa (tabell 1). Vi misstänkte HE, men trots intensifierad behandling med thionamider och steroider kvarstod patienten med brist på skillnad mot sin omgivning och fluktuationer i mentalt status och med visuella och auditiva hallucinationer. Detta gör att vi kan avskriva den diagnosen. Psykiatriska avdelningen ordinerade därefter behandling med haloperidol 5 mg intramuskulärt två gånger om dagen utan att symtomen förbättrades. Haloperidol avbröts och behandling inleddes med risperidon 2 mg/dag och quetiapin 300 mg/dag, även detta med dålig respons. Neurologiavdelningen uteslöt infektioner, autoimmuna sjukdomar, toxiska manifestationer av läkemedel och strukturella förändringar (normal MR- och EEG-undersökning av hjärnan). Patienten började dock med mutism, paralys, negativism, ökning av allmän muskeltonus och katalepsi med ett positivt test för katatonsyndrom enligt Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 av 22 poäng) . Med denna nya diagnos och för att utesluta neuroleptiskt malignt syndrom avbröts antipsykotiska läkemedel och vi ordinerade lorazepam (3 mg per dag) med en anmärkningsvärd förbättring av symtomen inom de första 24 timmarna . Kort därefter minskade patientens fT4-nivå och 15 mCi radioaktivt jod (I131) applicerades, varvid lägre fT4-nivåer uppnåddes inom den första veckan. Tjugoen dagar efter applicering av I131 började patienten prata och äta själv och hon skrevs ut med behandling med quetiapin 300 mg/dag och methimazol 10 mg/dag. Vid utvärdering vid extern konsultation sex månader efter psykosepisoden är hon fortfarande fysiskt stabil (utan kliniska manifestationer av hypertyreos) men kvarstår med enstaka avvikande beteenden. Som framgår av tabell 2 kvarstår patienten med låga TSH-nivåer men fT4 normaliserades och vi avbryter slutligen methimazol.

3. Diskussion

Psykoskris i samband med hypertyreoidism är verkligen ovanligt. Däremot är psykiatriska manifestationer ofta förknippade med hypotyreoidism i form av ”myxödem galenskap” eller är relaterade till en snabb korrigering av höga nivåer av sköldkörtelhormoner (fT4) . Även om psykos kan ha en oberoende orsak (t.ex. en primär sjukdom) kan dock tyreotoxikos i sig själv förvärra psykiatriska manifestationer . Det verkar faktiskt som om den adrenerga hyperaktivitet som observeras hos patienter med hypertyreoidism skulle kunna påverka vissa hjärnfunktioner. Dessutom leder de minskade nivåerna av transthyretin till en ökning av fria sköldkörtelhormoner i det intrakraniella utrymmet .

Differentialdiagnosen av psykoskris måste inkludera trauma, autoimmuna sjukdomar, drogmissbruk, iatrogena orsaker, stroke, tumörer, medfödda störningar (velocardiofaciala syndromet), metabola störningar, sepsis, neurologiska infektioner, Addisons sjukdom, hyperparatyreoidism, epilepsi i tinningloben, NMDA-autoantikroppsassocierad encefalopati och schizofreni . Detta innebär en adekvat utvärdering av en psykiater och en neurolog med specifik behandling för varje sjukdom.

Psykiatriska symtom i detta fall betraktades först som en atypisk psykos, eftersom patienten uppvisar en stark komponent av desorientering/förvirring, katatoniska symtom och hallucinationer med flera modaliteter. Initialt misstänkte vi HE på grund av progressiva neurologiska och psykiatriska manifestationer med positivitet av autoantikroppar . Vid denna tidpunkt har upp till 86 % av patienterna med HE förhöjda anti-TPO-titer i serum, 48 % har anti-thyroglobulin (anti-Tg)-autoantikroppar och 65 % har anti-enolasautoantikroppar, utan att det finns någon korrelation mellan antikroppstiter och sjukdomens svårighetsgrad . De kliniska uppgifterna förbättras dock efter administrering av steroider eller immunosuppressiva medel, vilket inte inträffade i detta fall. Dessutom kan användningen av antipsykotiska läkemedel i denna patientgrupp inducera neurotoxicitet som endast reagerar efter administrering av bensodiazepiner .

I detta fall stödjer en sjukdomsutveckling större än sex månader, tidigare historia av psykiatrisk sjukdom och kvarstående symtom trots förbättring av sköldkörtelsjukdomen samexistensen av en primär psykiatrisk sjukdom, som förvärrades av tyreotoxikos. Efter en ny bedömning av det kliniska fallet misstänkte vi att psykotiska symtom som utvecklades efter förlossningen orsakades av en postpartumpsykos med en blandad episod i samband med bipolär humörstörning, med efterföljande episoder i samband med sköldkörtelsjukdom. Kvinnor med bipolär sjukdom löper större risk att drabbas av postpartumpsykos (upp till 22 %) . Dessutom är det inte ovanligt att patienter med bipolära störningar utvecklar katatoniska symtom, särskilt i samband med behandling med vissa neuroleptika som de som förskrivits i detta fall . Den slutliga psykiatriska diagnosen i detta fall är dock en utmaning på grund av att patientens släkting saknar information om hennes vanliga humör (för att identifiera ett depressivt beteende). Vi spekulerade i att den första episoden skulle kunna orsakas av en övergående tyreotoxikos i samband med tyreoidit som också drabbar vissa kvinnor under postpartumperioden (orsakad av postpartumåtergång av sköldkörtelantikroppar under den första månaden efter förlossningen) . Dessutom observeras 5 till 7 % av sköldkörtelsjukdomarna under postpartumperioden och nästan 20 % av kvinnorna med postpartumpsykos hade en sköldkörtelsjukdom .

Sköldkörtelhormoner spelar en viktig roll i regleringen av humör och kognition, och spektrumet av neuropsykiatriska manifestationer som är förknippade med sköldkörtelsjukdomar är mycket brett . Som beskrivits i detta fall måste den utlösande medicinska orsaken behandlas utan att utelämna samexistensen av en primär orsak. Vi måste ta hänsyn till att psykiatriska symtom är en kombination av genetisk sårbarhet och miljöstress (utlösande sjukdomar). Behandlingen omfattar en adekvat uppföljning av psykiatrin och neurologin. I detta skede, eftersom det inte finns någon definitiv psykiatrisk förbättring trots att sköldkörtelsjukdomen har lösts, föreslås att patienten kan behöva elektrokonvulsiv terapi .

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.

Författarnas bidrag

Urias-Uribe Lilibet och Valdez-Solis Emmanuel har bidragit lika mycket till detta arbete.

Acknowledgments

Författarna tackar Hugo Morales-Briseño, M.D., från neurologin och Jesús Favila, M.D., från psykiatrin för deras råd vid behandling och diagnos i detta fall. De tackar också Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., för hans hjälp med granskning av manuskriptet.