Postoperativ behandling av nasal vestibulär stenos

På vår klinik möter vi ofta patienter med nedsatt nasal andning och estetiskt obehag på grund av stenos i nasal vestibulum. Oftast är stenosen relaterad till en medfödd deformation, till exempel hos patienter med läppspalt, eller är förvärvad, som i fallet med cirkumferentiell ärrretraktion av den vestibulära slemhinnan efter trauma, infektion eller tidigare kirurgiska ingrepp

Behandlingen av vestibulär stenos är svår och utmanande. Vid hanteringen av detta problem är grundlig preoperativ analys och noggrann kirurgisk planering viktiga för att ingreppet ska bli framgångsrikt. Vid analys av medfödd eller förvärvad vestibulär stenos är det viktigt att fastställa de anatomiska patologiska egenskaperna. De patologiska egenskaperna kan orsakas av en avvikande anatomisk struktur, om inte en missbildning eller en brist på vävnad (mjukvävnad och/eller brosk).1 Om den anatomiska strukturen är avvikande kan stenosen orsakas av en avvikande kaudal septum, en utskjutande lateral crus eller en för bred columella. I sådana fall räcker omfördelning och resektion av överflödig vävnad för att korrigera stenosen, och risken för att utveckla restenos är liten. Av denna anledning har stenoser orsakade av avvikande anatomiska strukturer inte ingått i denna studie. Mer komplicerade kirurgiska tekniker krävs vid missbildningar eller brist på broskstrukturer och/eller mjukvävnadshölje. I synnerhet ärrvävnad i mjukvävnadshöljet kräver i allmänhet resektion och ersättning med fria transplantationer av hud eller komposittransplantat från aurikeln.2 I dessa fall är de operativa teknikerna mer utmanande och den postoperativa vården bör vara mer intensiv för att minska risken för restenos.

Flera studier1-5 har visat att adekvat postoperativ vård i hög grad påverkar slutresultatet. Återkommande förträngning av vestibulum är ett välkänt problem efter rhinoplastisk kirurgi och orsakas främst av retraktion av ärrvävnad. Detta är ett problem särskilt hos patienter där den inre näsventilen var involverad i patologin eftersom detta specifika distrikt kräver ett laminärt flödesmönster för tillräckligt flöde och vid stenos är detta område känsligt för försämrad nasal andning.6 Orsaken till sårkontraktion är den inåtriktade rörelsen av den skadade vävnadens intakta kanter, vilket sker under sårläkningen. Effekten av detta fysiologiska fenomen är att minska dimensionen av traumaområdet till minsta möjliga omfattning och beror på verkan av fibroblastisk differentiering till myofibroblaster.7 Dessa myofibroblaster har ultrastrukturella egenskaper som glatta muskelceller och är maximalt närvarande i såret från den 10:e till den 21:a dagen. För att undvika restenos är det nödvändigt att bibehålla näsans kontur under sårkontraktionen.1,8 För att nå detta mål och för att förhindra restenos i vestibulum har många forskare4,9-13 föreslagit användning av någon form av nasal stent under den postoperativa perioden. De flesta av dessa skenor är kommersiellt tillgängliga och tillverkade av elastiskt silikon eller akrylharts. Den vestibulära anordning som vi använde i den här studien var inspirerad av den näsborrskena som beskrevs av Nakajima et al.14 Denna grupp använde en kommersiellt tillgänglig näsborrskena, på vilken de placerade silikongummimaterial på utsidan för att ge ytterligare stöd åt vestibulan. Det har dock även beskrivits skräddarsydda skenor, t.ex. en expanderbar skena som användes av Costa et al.13; denna skena testades endast på en patient. Enligt vår uppfattning bör en vestibulumanordning ha en perfekt passform (dvs. en skräddarsydd form för att uppnå optimal kontroll under den postoperativa perioden), vilket förhindrar återfall av stenos. Därför utvecklade vi en skräddarsydd vestibulumapparat och testade den på patienter med stenos i vestibulum som genomgick näsoperation.

METODER

Alla patienter som fick en skräddarsydd vestibulumapparat efter kirurgisk behandling av sin nasala vestibulumstenos mellan januari 1994 och december 2000 ingick i denna studie. Femtiotvå patienter (24 män och 28 kvinnor) studerades.

PATOLOGISKA ANATOMISKA FUNKTIONER OCH OPERATIVA TEKNIKER

Indikationen för kirurgi hos de 52 patienterna (medelålder, 29,1 år; medianålder, 25.3 år; åldersintervall, 3,4-79,1 år) var en unilateral läppspalt hos 35 (67 %), en bilateral läppspalt hos 8 (15 %) och förträngning av vestibulum på grund av tidigare kirurgi hos 9 (17 %) (procenttalen summerar inte till 100 på grund av avrundning). Hos alla patienter orsakades förträngningen av vestibulum på grund av tidigare kirurgi av missbildningar eller brist på broskstrukturer och/eller på mjukvävnadshöljet. Oftast berodde detta på överdriven skärning av den laterala crus och ärrvävnad som drog in vestibulens slemhinna. En patient hade vävnadsbrist på grund av operation av vestibulens sidovägg. Operationen utfördes på grund av ett melanom. Kirurgisk korrigering av vestibulär stenos orsakad av tidigare kirurgi utfördes med hjälp av brosk- och/eller komposittransplantat för att rekonstruera det nasala skelettet och mjukdelshöljet. Ett komposittransplantat från aurikeln var särskilt användbart hos de patienter där det fanns ärrvävnad i kupolområdet och en övernitisk resektion av den laterala crus. Hos fyra patienter användes bestrålat revbensbrosk (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Tyskland). För den kirurgiska korrigeringen av vestibulär stenos hos patienter med unilaterala och bilaterala klyftor var ett externt tillvägagångssätt lämpligt, vanligen med användning av septum- (n = 22) eller öronbrosktransplantat (n = 16) eller ett komposittransplantat från örat (n = 11). (En patient fick både septumbrosk och ett komposittransplantat.) Rekonstruktionen av den nedre nasala tredjedelen utfördes genom omformning av missbildade laterala crura med suturtekniker och brosktransplantat och medialisering av det kaudala septumet. Alarbasen omfördelades till ett mer medialt läge med hjälp av en modifierad Z-plasty. Ett externt tillvägagångssätt utfördes hos 50 (96 %) av patienterna och en endonasal teknik användes hos 2 (4 %) av patienterna, båda på grund av förvärvad stenos i vestibulum.

Förberedelse av den specialtillverkade vestibulära anordningen

En vecka postoperativt, omedelbart efter avlägsnande av näsförpackningen och förbindningen, gjordes en avgjutning av näsan och det nasala vestibulumet. För detta ändamål injicerades hydrofilt vinylpolysiloxanavtrycksmaterial, typ regular (EXAMIX), i vestibulum och på den yttre näsan efter att ha blockerat näshålan bakre delen av det inre klaffområdet med en 2 cm gasväv. Under ett plastlock hade materialet hårdnat efter 5 minuter och kunde avlägsnas (figur 1A-C). Av denna form tillverkades en gipsavgjutningsmodell av näsan och näsvestibulerna av tandlaboratoriet (figur 1D). Utifrån denna avgjutning formades en vestibulär anordning som var tillverkad av termoplastisk akryl. Konstruktionen hade ett lumen så att normal nasal andning säkerställdes (figur 2). Patienterna ombads bära denna anordning de första 6 veckorna kontinuerligt; därefter ombads de bära anordningen i 6 veckor endast på natten (figur 3).

DEFINITIONER AV VESTIBULÄR STENOSISENS SJÄVARIGHET

Följande punkter undersöktes retrospektivt och samlades in i en databas: ålder, kön, stenosens orsak, kirurgiskt tillvägagångssätt, användning av transplantat, komplikationer, sammanlagd uppföljningstid, estetisk förbättring, funktionell förbättring och nödvändigheten av revisionskirurgi. Vårt mål var att studera den funktionella förbättringen genom att fastställa förekomsten och svårighetsgraden av restenos. För detta ändamål definierade vi tre nivåer av svårighetsgrad av den vestibulära stenosen och en fjärde nivå av ingen stenos i händelse av ett lyckat postoperativt resultat. Varje patient poängsattes på 3 variabler preoperativt och postoperativt. Den första nivån, allvarlig stenos, definierades som allvarlig stenos vid klinisk undersökning och fotografering, med kontinuerliga obstruktiva besvär, även i vila. Den andra nivån, måttlig stenos, definierades som måttlig stenos vid klinisk undersökning och fotografering, med besvär vid lätt ansträngning, t.ex. normal gång. Den tredje nivån, mild stenos, definierades som mild stenos vid klinisk undersökning och fotografering, med besvär endast under träning, t.ex. löpning. Den fjärde nivån, ingen stenos, definierades som ingen uppenbar stenos vid klinisk undersökning eller fotografering och inga besvär under träning. Patienterna klassificerades i en viss svårighetsgrad när minst två av tre variabler på den nivån fick poäng. Om tre olika nivåer av svårighetsgrad noterades för varje variabel valdes medelvärdet av dessa nivåer av svårighetsgrad för den patienten. Postoperativ poängsättning utfördes 4 veckor efter 12 veckors användning av den vestibulära anordningen. Funktionsförbättring efter den kirurgiska behandlingen och bärandet av den vestibulära anordningen fastställdes om patienten kunde klassificeras i minst en högre nivå, enligt tidigare definition. Estetisk förbättring uppnåddes endast om kirurgen och patienten drog slutsatsen att en estetisk förbättring hade skett jämfört med det preoperativa tillståndet.

RESULTAT

Femtiotvå patienter (24 män och 28 kvinnor) ingick i denna studie. Mediantiden för bärande av anordningen var 12 veckor (intervall, 6-49 veckor). I ett fall, hos en patient med unilateral läppspalt, bars inte anordningen under hela 12 veckor på grund av en allvarlig redeviation av septum. Tre patienter bar anordningen under en längre tid. Orsakerna till den förlängda användningen var bland annat en allvarlig insufficiens i den inre näsventilen hos en patient. Två patienter behövde en förlängd period på grund av tendensen till restenos efter 12 veckor. Medianuppföljningen var 50,5 veckor och varierade från 12 till 310 veckor. Före operationen hade 38 (73 %) av de 52 patienterna allvarlig stenos; måttlig stenos sågs hos 13 (25 %) av patienterna och endast 1 (2 %) av patienterna hade mild stenos. Efter operationen hade 1 (2 %) av patienterna måttlig restenos och 1 (2 %) hade svår restenos. 15 (29 %) hade mild restenos. Av de 52 patienterna hade 35 (67 %) ingen stenos postoperativt (figur 4). Av alla patienter uppvisade 51 (98 %) en funktionell förbättring och 49 (94 %) en estetisk förbättring efter det första ingreppet, enligt definitionerna i underavsnittet ”Definitioner av den vestibulära stenosens svårighetsgrad” i avsnittet ”Metoder” (figur 5, figur 6 och figur 7). Endast en patient (2 %) krävde en omoperation. Denna patient hade inte fått någon funktionell förbättring. Två patienter (4 %) förbättrades med 1 svårighetsgrad, 28 (54 %) förbättrades med 2 svårighetsgrader och 21 (40 %) förbättrades med 3 svårighetsgrader. Hos 6 patienter behövde anordningen justeras, och hos 3 patienter tillverkades en ny anordning. Orsakerna till justering var att anordningen inte passade på grund av postoperativ svullnad eller förträngning av vestibulumet under veckan mellan gjutningen och användandet av anordningen. Orsakerna till att en ny anordning tillverkades var antingen en anordning som var för stor och inte kunde justeras eller en trasig anordning. Ingen bristande följsamhet observerades på grund av irritation av den vestibulära huden eller andra problem. För det mesta kände sig patienterna bekväma med att bära anordningen.

KOMMENTAR

Näsans vestibulum, eller den externa näsventilen, är den första komponenten i det nasala motståndet och består av alarbrosket, columella, septumets kaudala ände och den mjuka vävnaden i det vestibulära golvet. Strax bakom detta område ligger den inre näsventilen, som är den smalaste delen av luftvägen. Det inre klaffområdet omfattar den kaudala änden av den övre lateralen, nässeptum, huvudet på den nedre turbinaten, den piriforma öppningen och näsbotten. Förträngning eller stenos i en av dessa ventiler leder till försämrad nasal andning. Hos de flesta av våra patienter i den här studien var stenosen belägen i yttre och inre ventiler. Problem med inre klaffar på grund av en avvikelse av den kaudala septumseptum, hypertrofi av den nedre turbinaten eller en utskjutande lateral crus, och problem med yttre klaffar, t.ex. spaltformade näsborrar med svaga alae, låg utanför ramen för den här studien. Denna typ av patologiska egenskaper exkluderades eftersom dessa patienter inte behöver förlängd postoperativ vård eftersom restenos är ovanligt.

Med undantag för flera fallrapporter,3,12,13 har såvitt vi vet endast en serie8 om postoperativ behandling av vestibulär stenos publicerats i litteraturen. I denna tidigare serie studerades mellan januari 1988 och januari 1994 en grupp på 52 patienter med läppspalt (5 med bilaterala spalter och 47 med helt unilaterala spalter). I denna population fanns det ett postoperativt återfall på 10 %, med mer förträngning av vestibulum än i den preoperativa situationen. Dessa patienter krävde en revisionskirurgi. I den aktuella studien fanns det ingen kontrollgrupp. Men även om en kontrollgrupp inkluderades tror vi att det skulle vara ytterst svårt att randomisera för mängden vestibulära patologiska särdrag, som i sig själva redan kan påverka resultatet. Dessutom, baserat på de goda resultat vi hade med den vestibulära anordningen i den tidigare studien, verkade det olämpligt att undanhålla patienterna i en kontrollgrupp denna adjuvanta behandlingsmöjlighet postoperativt.

Vi fann att den skräddarsydda vestibulära anordningen hade en positiv effekt på att bibehålla näsans form/konturer postoperativt, och vi anser därför att den har en positiv effekt på det funktionella och estetiska resultatet. Andra aspekter av denna anordning bör också beaktas. Anordningen kan ge lokal irritation, särskilt om den inte är korrekt monterad. Detta krävde en justering av anordningen; hos 3 patienter måste en ny och bättre passande anordning tillverkas. I vår studie konstaterades ingen bristande följsamhet på grund av irritation av den vestibulära huden. En annan faktor var psykologisk. Även om ingen patient i vår grupp kände sig obekväm med anordningen, var patienterna tvungna att bära anordningen kontinuerligt under de första sex veckorna. Eftersom det fanns en möjlighet att patienterna skulle känna sig obekväma med anordningen i närheten av andra människor, utformade vi den skräddarsydda anordningen på ett sådant sätt att så lite som möjligt var synligt utvändigt. Endast ett 3 mm genomskinligt band över columella förband de 2 intranasala delarna (figur 3).

Slutsatsen är att vestibulär stenos har en hög risk för restenos efter kirurgisk behandling på grund av sårkontraktion under sårläkning. Användningen av en skräddarsydd vestibulär anordning kan bidra till att minska risken för att utveckla restenos. Förutom den funktionella förbättringen verkar anordningen också förbättra det estetiska resultatet. Anordningen verkar inte ha några negativa biverkningar, var lätt att tillverka och var bekväm för patienten.