Discussion
VC beskrivs som en exofytisk tillväxt av väldifferentierade skivepitelcancer som i allmänhet uppträder som vita, vårtiga lesioner. De är långsamt växande tumörer som är kända för att ha låg metastatisk potential med god prognos.
I denna retrospektiva granskning av 1049 patienter som genomgick kirurgisk behandling för oral cancer diagnostiserades 30 patienter med OVC. Prevalensen av OVC på vår institution ligger mot den låga änden (2,86 %) av det intervall på 2-16 % som rapporterats i litteraturen. Rekha och Angadi studerade 133 fall av VC och drog slutsatsen att de står för 16,08 % av OSCC med en större förkärlek för män och bukkala slemhinnor. Walvekar et al. studerade 101 fall av OVC och bekräftade att buccalslemhinnan var den vanligaste undersidan med koppling till tobakstuggning. Buccalslemhinnan var den vanligaste undersidan för OVC i vår serie, och 18 av 30 patienter hade en historia av tobakstuggning.
Lesioner med en ”verrucous” yta kan tillhöra ett spektrum som sträcker sig från verrucous hyperplasi (VH), pseudoepitelial hyperplasi, proliferativ verrucous leukoplakia (PVL) VC till hybrid OVC. Preoperativ histopatologisk utvärdering är inte alltid korrekt eller representativ och det krävs en hög grad av klinisk misstanke för att diagnostisera och behandla denna sjukdomsenhet.
I den aktuella studien hade 6 patienter (20 %) flera biopsier före diagnosen. Intressant nog hade 8 patienter (26 %) godartade preoperativa snittbiopsier/biopsier, och 3 patienter (10 %) hade dysplasi i den preoperativa histopatologiska bedömningen, och 4 (13 %) hade hybrid OVC som inte diagnostiserades preoperativt.
VH beskrivs patologiskt som en överväxt av det differentierade keratiniserade epitelet. Proliferativ PVL liknar VH med tillägg av dysplastiska eller atypiska drag. VC, å andra sidan, har de ovan nämnda egenskaperna och även den patognomoniska destruktiva pushing border vid gränssnittet mot bindväv. Basalmembranet är dock intakt. Hybrid VC har en VC plus ett element av SCC, vilket framgår av förstörelsen av basalmembranet. Flera biopsier från flera olika ställen är den vanliga metoden på grund av de många sjukdomsformer som uppvisar ett verrucöst utseende. De flesta auktoriteter menar att hyperplasi bäst kan särskiljas från VC i biopsier tagna från tumörens marginaler.
Då det är kliniskt svårt att skilja dessa lesioner åt preoperativt, rekommenderas i allmänhet att alla verrucösa lesioner hos patienterna excideras kirurgiskt.
Det kirurgiska dilemmat är dubbelt – om den preoperativa biopsin rapporteras som VH/PVL, finns det då ett element av VC som inte har provtagits? Om biopsirapporten är VC, finns det då ett element av Hybrid OVC eller SCC som inte har provtagits? Författarna konstaterade att 51 % av snittbiopsierna inte gav svar på dessa frågor trots framsteg inom molekylära och genetiska studier, flödescytometri och immunhistokemisk analys. Exakt diagnos är möjlig först efter definitiv kirurgi.
Omfattningen av operationen (marginaler) och behovet av halsdissektion kan behöva diskuteras på nytt efter den primära operationen om det finns en histologisk överraskning. Att göra om en operation kan vara en utmaning om en komplex rekonstruktion (särskilt mikrovaskulär) gjordes under den primära operationen. På grund av sjukdomens sällsynta karaktär finns det inga konsensusriktlinjer som diskuterar dessa frågor.
Kirurgisk excision med adekvata marginaler har visat sig vara effektiv i hanteringen av dessa tumörer och strålbehandling har i allmänhet rekommenderats vid förekomst av negativa riskfaktorer i histopatologirapporten.
I vår serie var det endast 5 (16 %) som hade kliniskt palpabla knutor och som genomgick en terapeutisk nackdissektion, ytterligare två patienter genomgick en nackdissektion på grund av stark klinisk misstanke och MDT-styrelsens rekommendationer. Alla halsdissektionsprover var dock patologiskt negativa. Walvekar et al. visade att ¼ av deras patienter hade palperbara knutor och ingen hade patologiskt knutpositiv sjukdom. De drog slutsatsen att de flesta förstorade lymfkörtlarna vid presentationen ofta är reaktiva för en sekundär infektion eller inflammation. Rapporterade fallserier med nodpositiv sjukdom kan vara en variant av VC med en invasiv komponent (hybridvariant). Det är rimligt att utelämna halsdissektion i bekräftade VC-fall eller överväga en selektiv halsbehandling såsom supraomohyoid halsdissektion (SOHND) i situationer där det råder osäkerhet om den patologiska diagnosen inför kliniskt misstänkt lymfadenopati. Alternativt är ett stegvis halsförfarande också ett rimligt alternativ om den slutliga tumörhistologin kräver det.
De flesta kirurger är överens om att marginalerna betraktas som ”nära” om marginalerna exciderade är <0,5 cm och positiva om <0,1 cm. I den aktuella studien fanns nära marginaler hos nio patienter. Patienterna med nära marginaler granskades i MDT postoperativt och rekommenderades adjuvant strålbehandling. Endast en patient fullföljde den adjuvanta strålbehandlingen. Ingen av dem återkom. Rollen för adjuvant strålbehandling vid OVC är reserverad för patienter som liknar skivepitelcancer i munhålan. Sex av dessa patienter följdes upp med en genomsnittlig uppföljning på 27 månader. Långtidsöverlevnaden för dessa patienter var dock utmärkt utan lokala återfall eller sjukdomsrelaterad dödlighet. Detta står i motsats till OSCC där nära marginaler anses vara en dålig prognostisk faktor med återfallsfrekvenser på över 50 %. Detta väcker den uppenbara frågan om vilken marginal som är acceptabel för OVC och om vi behöver ge excisionsmarginaler som liknar dem för OSCC. Huruvida nära marginaler kan behållas vid uppföljning utan strålbehandling måste diskuteras. Positiva resektionsmarginaler har en betydande inverkan på det lokala återfallet. Sambandet mellan nära marginal och tumörrecidiv av OVC har dock inte diskuterats i den litteratur som finns tillgänglig.
Och även om vissa studier har rapporterat 28 % lokalrecidivfrekvens för OVC; olika andra studier avslöjade inte en så hög recidivfrekvens. Endast en patient i vår serie recidiverade lokalt (denna patient hade hybrid OVC). Detta står i kontrast till OSCC där mer än en tredjedel av alla patienter återkommer lokalt. Den totala prognosen för OVC har i allmänhet ansetts vara god med en total överlevnadsfrekvens på över 80 %. Detta är mycket högre än vad man ser för OSCC.
De befintliga riktlinjerna för OSCC följs för hantering av OVC, särskilt när det gäller att bestämma adekvata marginaler för kirurgisk excision, adjuvant terapi och lymfadenektomins roll. Patologin och de kliniska resultaten för OVC är dock annorlunda, vilket framgår av ovanstående diskussion.
Begränsningar
Detta är en retrospektiv studie med en medianuppföljning på 24 månader.