Hantering och behandling av kontaktlinsrelaterad Pseudomonas keratit | Presstorms

Introduktion

Mikrobiell keratit (MK), epitelförlust från hornhinnan med underliggande stromal infiltration av vita blodkroppar och sönderfall av stroma, uppstår när en av ögonytans skyddsmekanismer störs. Det är ett synhotande tillstånd som kräver snabb och lämplig hantering och antibiotikabehandling om synförlust ska kunna förhindras. MK orsakad av Pseudomonas aeruginosa är ofta förknippad med kontaktlinsbärande (tabell 1).1-21 Predisponerande riskfaktorer för mikrobiell keratit kan variera med geografiskt läge och kan bero på penetreringen av kontaktlinsbärande. Skillnaderna kan också vara förknippade med förekomsten av singelnukleotidpolymorfismer (SNP) i cytokingener i olika populationer. Nyligen har SNPs i genen för interleukin (IL)-10 förknippats med svårighetsgrad av och predisposition för MK.22 I utvecklingsländer kan trauma mot ögat vara en dominerande riskfaktor,23 medan kontaktlinsbärande i utvecklade länder ofta är den viktigaste riskfaktorn.24 I en studie från Malaysia föreslogs det att eftersom P. aeruginosa också är en vanlig invånare i jord, vatten och vegetation kan den också vara den viktigaste patogenen efter vegetationsrelaterade hornhinneskador i vissa regioner.15

Förekomsten av kontaktlinsrelaterad mikrobiell keratit har uppskattats under de senaste 20 åren, och har förblivit nästan konstant på 1/2500 kontaktlinsbärare som bär linser dagligen (det vill säga tar bort linserna varje kväll och lägger dem i desinfektionslösning innan de bär linserna på nytt nästa dag), eller 1/500 bärare om linserna bärs kontinuerligt eller under längre tid (det vill säga personen bär linser i 24 timmar och sover i linserna över natten).25 Det är numera vanligt att linsbärare slänger sina linser efter 2 veckor eller 1 månad av användning.25 I en studie från Nordamerika fann man att incidensen av all ulcerös keratit var 2,76 per 10 000 personår (95 % konfidensintervall: 2,46-3,09) men att incidensen av kontaktlinsassocierad keratit var 13,04 per 10 000 personår (95 % KI: 11,13-15,17), med en justerad relativ risk på 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) jämfört med icke-kontaktlinsbärare.1 I en annan studie uppskattades förekomsten av MK till 1,1 per 10 000 personer/år i USA24 , men i en annan studie fann man en förekomst på 79,9 per 10 000 personer/år i Nepal23 . Risken med terapeutiska kontaktlinser är högre, cirka 52/10 000 per år.26 En studie av väpnade styrkor i Storbritannien som evakuerades på grund av keratit från Mellanöstern visade en incidens av MK på 35 per 10 000 (där 74 % var förknippade med bärande av mjuka kontaktlinser).27

Procentandelen mikrobiell keratit som orsakas av Pseudomonas-arter (troligen P. aeruginosa) visas i tabell 2 för olika geografiska platser.1-13,15-18,28-44 Medan P. aeruginosa/Pseudomonas sp. vanligtvis är en dominerande orsakssubstans, tenderar tempererade zoner att ha en högre incidens av Gram-positiva bakterier som orsakar sjukdomen och mindre aggressiv keratit.44 I de flesta studier isoleras vanligtvis Pseudomonas sp. i monokultur från fall av MK, men en studie från Thailand visade att i 46 % av de MK-fall som orsakats av Pseudomonas sp. kunde även andra gramnegativa bakterier odlas, däribland Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens och Enterobacter sp. 16. Det är dock inte alltid som man ser att P. aeruginosa dominerar vid kontaktlinsassocierad MK. Trots att 29,4 % av MK-fallen var förknippade med användning av kontaktlinser i en studie från Wellington, Nya Zeeland, rapporterades inga odlingar av P. aeruginosa.19 Den dominerande gramnegativa bakterien som isolerades var Moraxella sp. (12,5 % av alla bakterieisolat),19 och denna dominans av Moraxella sp. från MK-avskrapningar har rapporterats från en studie i Christchurch, Nya Zeeland.45 Klimatet kan också påverka incidensen av keratit orsakad av P. aeruginosa. I Australien är förekomsten av P. aeruginosa kontaktlinsmikrobiell keratit (CLMK) högre i tropiska än i tempererade zoner, medan förekomsten av Serratia marcescens CLMK är högre i tempererade zoner44 .

Determinanter för det kliniska utfallet av MK är bl.a. sårets avstånd från limbus och den minsta hämmande koncentrationen (MIC) av det första antimikrobiella preparatet som användes eller den lägsta MIC-koncentrationen om kombinationsbehandling användes.5 En stor klinisk multicenterstudie med deltagare från Indien och USA har visat att P. aeruginosa-sår var signifikant sämre när det gäller synskärpa än patienter med andra bakteriella sår, men intressant nog uppvisade de en signifikant större förbättring av den bästa spektakelkorrigerade synskärpan efter tre månader än patienter med andra bakteriella sår46 .Pseudomonas sp. är ofta förknippade med de största såren.5

Idealt bör varje fall av förmodad MK skrapas för mikrobiologiska undersökningar, särskilt med möjlighet till ökad isolering av antibiotikaresistenta mikrober. Man måste dock komma ihåg att det ofta rör sig om ett litet sår och att relativt lite material därför kan erhållas. Kornealskrap som erhållits med ett kirurgiskt blad (t.ex. Bard-Parker blad #15), Kimura-spatel eller 21-gauge engångsnål bör inokuleras på chokladagar, fårblodagar och i tioglykolatbuljong och inkuberas vid 35 °C. Sabouraud’s agarplattor bör också användas och dessa förvaras vid 25 °C för att öka svamptillväxten. Proverna kan också inokuleras på agar utan näringsämnen och i hjärnhjärtinfusionsbuljong. Skrapning av små lesioner (mindre än 2,0 mm2) är förmodligen inte värt något, och patienter med sådana lesioner kan behandlas empiriskt. Skrapor bör inte bara skickas för mikrobiell odling, utan även smordes på mikroskopglas och undersökas med Gramfärg (och kaliumhydroxid om man misstänker svampkeratit). Eftersom det ofta bara finns en liten mängd material används oftast odlingar på agarplattor för bakterier och svampar samt Gramfärgning. Följande kliniska parametrar är användbara för att övervaka det kliniska svaret på antibiotikabehandling: avtrubbning av stromainfiltratets omkrets, minskad täthet av stromainfiltratet, minskning av stromalödem och endotelinflammatoriskt plack, minskning av främre kammarinflammation, reepitelisering och upphörande av hornhinnans gallring.

Terapier som används på olika geografiska platser visas i tabell 3. 4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Monoterapi med ciprofloxacin (0,3 %; eller en annan fluorokinolon) är vanligt förekommande. I svåra fall kan subkonjunktivala injektioner av gentamicin användas.31 Kombinationen av två berikade antibiotikapreparat, 1,5 % gentamicin och 5 % cefuroxim, täcker nästan hela spektrumet av vanliga bakteriella patogener som orsakar hornhinnesår. Randomiserade kontrollerade studier har visat att monoterapi med fluorokinoloner har icke-inferioritet och färre biverkningar jämfört med kombinationsbehandling.50,51 En studie från Iran rekommenderade samtidig användning av ceftazidim och amikacin eller ceftazidim och ciprofloxacin som initial behandling baserat på isolatens antibiotikakänslighet, och eftersom alla P. aeruginosa-isolat var resistenta mot kloramfenikol, trimetoprim, vankomycin och cefazolin bör dessa antibiotika troligen inte ingå i någon empirisk antibiotikaregim i det landet.47 Data från Taiwan41 visar att ciprofloxacin var statistiskt signifikant effektivare mot P. aeruginosa än kombinationen av cefazolin och gentamicin. Medan behandlingen oftast, om inte alltid, inleds innan odlingsresultat erhållits, har en studie från Japan visat att det terapeutiska resultatet var bättre när antimikrobiella medel valdes på grundval av odlingsresultat, vilket återigen understryker betydelsen av odlingsstudier.18 Ibland kan en kombination av piperacillin/tazobactam vara effektiv vid icke-responsiv P. aeruginosa MK.52

Användningen av steroider tillsammans med antibiotika har varit en källa till kontroverser i många år, trots att man i en djurförsök visat att kombinationen av tobramycin och dexametason var säker och resulterade i en minskning av de kliniska värdena och ett lägre antal bakterier i hornhinnan.53 En nyligen genomförd storskalig klinisk multicenterstudie med försökspersoner i Indien och USA visade dock att användningen av moxifloxacin i kombination med prednisolonfosfat inte förbättrade det övergripande kliniska resultatet.46

Känsligheten hos Pseudomonas sp. för antibiotika per geografiskt område visas i tabell 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Generellt är P. aeruginosa känslig för fluorokinoloner, men det har förekommit rapporter om multiresistenta P. aeruginosa-stammar, till exempel från Australien där stammarna var resistenta mot ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin och amikacin men var känsliga för ceftazidim, imipenem, meropenem och timentin.55 Nya data som undersöker eventuell synergistisk aktivitet mellan olika klasser av antibiotika mot P. aeruginosa har visat att en kombination av meropenem/ciprofloxacin gav de lägsta genomsnittliga fraktionella hämmande koncentrationerna (dvs. bästa synergin) för P. aeruginosa. aeruginosa-isolat, där 90 % av isolaten uppvisade en additiv eller synergistisk effekt56 och detta kan därför vara en lovande behandling för de mer resistenta stammarna.

Sammanställningar mellan tabellerna 3 och 44 visar att ciprofloxacin är det vanligaste antibiotikumet som förskrivs för behandling av MK i Irak, men att endast 62 % av Pseudomonas sp. är känsliga för det. I Indien är tobramycin en av de vanligaste antibiotika som förskrivs, men endast 30 % av Pseudomonas sp. är känsliga för den. Detta skiljer sig från alla andra vanligaste behandlingar på andra geografiska platser som är >95 % effektiva. Även om det inte finns några verkliga gränsvärden för känslighet eller resistens för lokalt applicerade antibiotika är det kanske viktigt för de länder där det finns höga nivåer av till synes resistenta stammar av P. aeruginosa att övervaka det kliniska resultatet av MK mycket noggrant.

Slutsatsen är att Pseudomonas sp. (främst P. aeruginosa) ofta isoleras från fall av kontaktlinsinducerad mikrobiell keratit. De vanligaste terapierna för att behandla denna sjukdom är antingen monoterapi med en fluorokinolon eller berikade aminoglykosider. Stammar av P. aeruginosa som isolerats från kontaktlinsinducerad MK är vanligtvis fortfarande känsliga för dessa antibiotika, men geografiska skillnader i känslighet finns och bör beaktas när man rekommenderar behandlingsalternativ.