SEARCH FOR A CAUSE
Det fanns en livlig debatt om sjukdomens etiologi. Från början av konflikten dominerade en infektionsteori, eftersom sjukdomen var nära förknippad med feber, det viktigaste tecknet på infektion. Skyttegravsfeber, som en skovfeber, hade likheter med malaria. Genom Ronald Ross arbete 1898 visste man att malaria hade en vektor (Anopheles-myggan) och en orsakssubstans.7
Som ett resultat av observationer av fall på ett stationärt sjukhus postulerade kapten T Strethill Wright att sjukdomen kunde överföras av någon av de vanliga flugor eller parasiter som man fann i skyttegravarna.8 Den mest sannolika boven i dramat var enligt hans uppfattning kroppslusen. Detta berodde på att sjukdomen var särskilt utbredd under vintern, då myggor och flugor saknades i skyttegravsmiljön. Hunt och major J W McNee lade fram mycket övertygande epidemiologiska bevis till förmån för lössen som smittspridare.9 Fallet med överföring av löss stärktes ytterligare av kraftfulla, om än anekdotiska bevis. Major A F Hurst beskrev till exempel en situation där en ”usel” sergeant hade överfört sjukdomen till sex av sina landsmän.10
Trots lusens starka kandidatur föreslogs andra agens. Löjtnant W J Rutherford föreslog till exempel att den vanliga fältmusen eller musen skulle kunna överföra sjukdomen.11 En annan dissident, kapten B Hughes, hävdade att skyttegravsfeber kunde vara resultatet av en infektion som härstammar från råttor, i kombination med förstoppning.12
Det fanns de som helt och hållet uteslöt en smittsam orsak till sjukdomen. Tron på klimatets inflytande på sjukdomsorsaker hade bestått inom läkarkåren.13 Från sin utsiktspunkt i kurorten Harrogate skrev den pensionerade överste M D O’Connell från arméns medicinska tjänst till Lancet 1915 och föreslog den atmosfäriska miljön i skyttegravarna som en möjlig orsak till febern.14 Han skrev igen till samma tidskrift i oktober och anförde då ytterligare bevis till stöd för sin teori, bland annat temperaturmätningar.15 Båda dessa brev gav dock inte upphov till någon reaktion. Detta är inte förvånande, eftersom en snäv tro på klimatrelaterade orsaker inte ingick i den nya medicinska ortodoxin som sökte efter specifika organismer som orsakssamband för specifika sjukdomar.
Det fanns också en stor grupp läkare som förstod bakterieteorierna, men som behöll tron på lokalitetens inflytande på orsakssambandet av infektionssjukdomar. I november 1916 publicerades kapten J Muirs rapport om skyttegravsfeber.16 Han hade analyserat ”intagnings- och utskrivningsböckerna” från de tre fältambulanserna i hans division och funnit att sjukdomen var som störst i juli-augusti, oktober-november och januari-februari. Han gjorde den viktiga iakttagelsen:
”De enda faktorer som var gemensamma för de tre perioderna var den extrema påfrestningen och utsattheten i skyttegravarna eller andra aktiviteter som nödvändigtvis var förknippade med att ”hålla linjen”.’16
Hans åsikt var därför att skyttegravsfeber kunde bero på något smittämne, ”allestädes närvarande i sin utbredning”, kanske lokaliserat i nasofarynx, där den avgörande faktorn var individens motståndskraft mot infektion.
I slutet av 1916 hade de flesta dragit slutsatsen att det var den mänskliga lösset som överförde skyttegravsfeber, eftersom detta var den vanligaste blodsugande insekten i skyttegravarna. Definitiva experimentella bevis saknades dock.
I mitten av 1917 inrättades en kommitté för att studera skyttegravsfeber i Frankrike med namnet BEF PUO (British Expeditionary Force Pyrexia of Unknown Origin) Enquiry Sub-committee. Vid det första mötet i det amerikanska Röda korsets medicinska forskningskommitté i oktober 1917 fattades ett beslut om att ägna organisationens betydande resurser åt att undersöka ett medicinskt problem som berörde de allierade. Det är ett vittnesbörd om skyttegravsfeberns betydelse att den valdes som forskningsämne. Britterna gav dem kontroll över de två viktigaste forskningsområdena – sjukdomens överföringsmetod och blodets smittsamma egenskaper.2
Samtidigt genomfördes en samlad kampanj av BEF:s vetenskapliga rådgivare för att övertala War Office (WO) att finansiera en särskild forskningskommitté om skyttegravfeber i Storbritannien.17 WO Trench Fever Investigation Commission använde laboratorier i Medical Research Committee’s sjukhus i Hampstead och fick befogenhet att skaffa civila frivilliga för experiment på människor.
Från och med slutet av 1917 gick både BEF:s PUO Enquiry (med hjälp av amerikanerna) och WO Trench Fever Investigation Commission framåt med full kraft: ”De två kampanjerna genomfördes i en anda av ömsesidigt samarbete, kombinerat med en hälsosam känsla av konkurrens – den idealiska atmosfären för vetenskaplig skapelse. ”17
Den amerikanska forskargruppen utförde ett antal experiment med överföring av löss på sin bas i Frankrike med hjälp av amerikanska frivilliga. Deras resultat presenterades i BMJ i augusti 1918:
”Sjukdomen… kan överföras enbart genom lössens bett, liksom på andra sätt… Infektionen tycks överföras genom sådana bett i minst tolv dagar efter det att lössen har slutat äta på en patient med skyttegravsfeber. ”18
WO Trench Fever Investigation Commission inledde sina undersökningar i december 1917 och kom fram till att lössen var den som överförde sjukdomen. Lössens bett var dock ett ovanligt sätt att smitta, det vanligaste var att infekterade lusars utsöndringar gnuggades på irriterad hud. Britterna skulle faktiskt få rätt. Major H Plotz medgav i den amerikanska arméns medicinska avdelnings officiella historia att direkt intrång av organismen genom bett endast förekom sällan.19
Samtidigt med forskningen om vektorn för skyttegravsfeber pågick också undersökningar för att upptäcka det orsakande agenset till sjukdomen. En undersökningsgrupp lyckades isolera en ”mikrokoccus”.20 En annan fann en enterokock i urinen hos konvalescenta soldater.21 Major T Houston och kapten J M McCloy lyckades också isolera samma organism.22 Detta fynd motbevisades dock: ”Med tanke på de många sterila odlingar som gjorts av andra arbetare måste fyndet betraktas som oavsiktligt. ”23 I slutet av 1917 publicerades en artikel i Lancet av kapten L. Dimond.24 I artikeln beskrev han sin analys av venöst blod från fall av skyttegravsfeber, vilket gjorde det möjligt för honom att lokalisera en hemogregarine (en typ av protozoer). Som ett resultat av ett noggrant bekräftande bakteriologiskt arbete, som organiserades av Leishman, blev emellertid en protozoisk orsak till skyttegravsfeber helt diskrediterad. En annan mikrobiell orsak som fördes fram var spirochaeten.25 Ytterligare forskning fastställde dock att dessa mikrober lätt kunde hittas i urinen hos många icke-sjuka soldater. Amerikanska utredare som arbetade i Frankrike upptäckte en ny typ av organism i blodet från fall och hänförde den preliminärt till släktet Piroplasma.26 Den ledande forskaren publicerade dock senare ett ursäktande brev, där han medgav att dessa kroppar med all sannolikhet inte var levande organismer.27
Förskarna lyckades inte bevisa att vare sig bakterier eller protozoer var orsaken till skyttegravsfeber. Som ett resultat av det arbete som utfördes av WO Trench Fever Investigation Commission blev dock Rickettsia (små bakterier som endast förökar sig inom en annan cell) den mest sannolika kandidaten. Kroppar som liknade diplocker hade hittats av H. T. Ricketts28 i blodet från patienter och i den vektorinsekt som överför Rocky Mountain Spotted Fever. Tysken H. Töpfer hade upptäckt att löss som matades med skyttegravsfeberpatienter innehöll ett stort antal av dessa ”Rickettskroppar”.29 I Storbritannien fann Arkwright et al. att om man lät löss äta av skyttegravsfeberpatienter och samlade in dessa insekters utsöndringar efter tre dagar, kunde samma organismer observeras.30 Normala löss som matats av friska försökspersoner var dock fria från dessa organismer. Forskarna kunde också visa på ett nära samband mellan förekomsten av Rickettsial-organismer i lössens utsöndringar och dess virulens när de inokuleras till människor. Här fanns alltså en bevisad, ny orsakssubstans (Rickettsia) som kunde förklara en ny sjukdom (skyttegravsfeber).