Behandlingen av obstruktiv sömnapné (OSA) har genomgått ett stadigt skifte under det senaste decenniet. Medan kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) var mer eller mindre den enda effektiva behandlingen i många år, håller landskapet på att förändras med ett växande antal behandlingsalternativ med varierande effektivitet och en utveckling mot personlig vård. Oral apparaturbehandling erkänns alltmer som ett gångbart behandlingsalternativ för OSA. Mandibular advancement splint (MAS) är den vanligaste formen av oral apparatur som används i klinisk praxis och är för närvarande indicerad för behandling av milda till måttliga OSA-patienter och svåra OSA-patienter som inte tål eller vägrar CPAP-behandling. Denna kliniska förändring mot ökad användning av MAS stöds av en växande evidensbas som har identifierat god behandlingseffektivitet för patienter över hela spektrumet av mild till svår OSA och högre patientpreferens för denna behandlingsform. Även om detta bådar gott för att öka följsamheten till behandlingen och behandlingsresultaten, finns det en viss oro bland kliniker och patienter för långsiktiga biverkningar.
Ett antal studier har visat att det finns smärre, vanligen subkliniska, förändringar i tänderna med tiden.1,2 Detaljerna kring utseendet och tidsförloppet för dessa förändringar har varit dåligt förstådda. Därför är artikeln av Pliska och medarbetare3 i detta nummer av JCSM ett välkommet tillskott till litteraturen. Denna banbrytande longitudinella studie, som representerar den längsta uppföljning som hittills publicerats, dokumenterade kliniskt signifikanta förändringar i ocklusion som var progressiva under i genomsnitt 11 års MAS-användning, baserat på analys av tandläkarstudiernas avgjutningar. 77 patienter (62 män, genomsnittligt BMI 29 kg/m2), inklusive snarkare och patienter med ett brett spektrum av svårighetsgrad av OSA, utvärderades och visade sig ha signifikanta minskningar av överbett (2,3 ± 1,6 mm), overjet (1,9 ± 1,9 mm) och mandibular crowding (1,3 ± 1,8 mm). Intressant nog fann man signifikanta ökningar av mandibular intercanine (0,7 ± 1,5 mm) och intermolar bredd (1,1 ± 1,4 mm). Hälften av patienterna utvecklade ett posteriort öppet bett, definierat som en förlust av ocklusal kontakt på minst två posteriora tänder. Dessutom utvecklade 62 % (48/77) av gruppen också ett främre korsbett på minst en tand med i genomsnitt 4 observerade tänder.
Denna studie bygger på tidigare arbete av dessa författare och andra.1,2 Storleken på förändringarna av överbett (2,3 mm) och overjet (1,9 mm) som beskrivs i den här studien i samband med mer än ett decennium av MAS-användning är större än i tidigare långtidsstudier (> 5 år). I motsats till tidigare studier framhäver dock denna studie att märkbara förändringar i dentala bieffekter inte platåar eller når en märkbar slutpunkt utan pågår kontinuerligt med MAS-användning. Progressiva förändringar i den dentala ocklusionen observerades med överbett och mandibulärt intermolärt avstånd som minskade mindre med tiden, medan overjet, mandibulärt interkaninavstånd och underbågens trångboddhet alla minskade i en konstant takt.
Likt CPAP-behandling påverkas MAS-effektiviteten av följsamhet. Motivationen att använda en MAS utgör en känslig balans mellan patientens uppfattning om terapeutisk effekt, komfort och biverkningar. Även om den här studien lyfter fram dentala ocklusala förändringar som är progressiva med MAS-användning, har inverkan av patientens uppfattning om bettförändringar på långsiktig följsamhet inte specifikt behandlats. Den höga andelen beskrivna öppna bett i bakre delen och omfattningen av förändringar av överbett/överjet spekuleras påverka funktionell ocklusion, estetik och tal, men detta är dåligt förstått och motiverar ytterligare forskning. Trots dess sämre effekt jämfört med CPAP-behandling tros det att patienterna i allmänhet är mer mottagliga för MAS-behandling på grund av dess användarvänlighet, icke-invasivitet och bärbarhet. Som stöd för denna uppfattning rapporterades i en nyligen genomförd studie med hjälp av en objektiv följsamhetsmonitor att följsamheten (82 % vid 3 månaders uppföljning) och den dagliga användningen (i genomsnitt 6,6 ± 1,3 timmar/dag) var större med MAS-behandling jämfört med CPAP-behandling4 . Som ett tveeggat svärd kan alltså sämre följsamhet till MAS orsakas av bettförändringseffekter, medan bättre följsamhet och ökad användning av MAS kan vara behäftad med progressiva och pågående bettförändringar.
I studien av Pliska et al.3 var den totala förändringen av overjet signifikant, om än svagt, korrelerad med det initiala AHI (r = 0,28), vilket tyder på att detta kan hänga samman med en större grad av framryckning av mandibulaturen med ökande svårighetsgrad av OSA. Många studier har dokumenterat förbättrad terapeutisk effekt av MAS-behandling med ökad mandibulär framryckning. Det anses dock allmänt att en större grad av mandibulär protrusion kan leda till ökade bieffekter och sämre följsamhet till MAS. Detta är inte förvånande eftersom ett nästan linjärt samband med ökande krafter har rapporterats av Cohen-Levy och medarbetare som noterade krafter på 1,5 N/mm med ökande mandibularprotrusion.5 Graden av mandibularprotrusion som krävs för optimala behandlingsresultat är dock kontroversiell och det finns en stor variabilitet. De senaste framstegen med en fjärrstyrd mandibular positionerare under sömnen har dock prospektivt identifierat gynnsamma kandidater för MAS-behandling med den extra möjligheten att definiera en effektiv målprotrusionsposition.6 Denna utveckling kan visa sig vara nyckeln till ett bättre patienturval, förbättrad MAS-efterlevnad på längre sikt och en minskad risk för bettförändringar.
Studien av Pliska m.fl.3 behandlade uteslutande en termoplastisk typ av MAS, och författarna menar att de observerade tandförändringarna sannolikt kan generaliseras till alla MAS-apparater. Det verkar dock troligt att på samma sätt som apparatens utformning påverkar behandlingens effektivitet och följsamhet, skulle den också påverka sannolikheten för bettförändringar. Det har t.ex. föreslagits att användningen av en hybrid ortodontisk MAS som omställer tandställningen kan motverka de negativa bettförändringar som förväntas inträffa.7 Som stöd för denna hypotes föreslås i denna studie också att de specifika förväntade ocklusala förändringarna kan förutsägas baserat på patientens utgångsställning. För att undvika dentala bieffekter har man dock föreslagit användning av skelettförankring med ortodontiska mini-implantat för mandibulärt avancemang.8 Den kraniofaciala morfologins roll för MAS tandförändringar är dock fortfarande oklar och framtida forskning kan avslöja om specifika kraniofaciala fenotyper är predisponerade för fler tandförändringar.
Slutsatsen är att det finns ett komplext samband mellan de upplevda terapeutiska fördelarna med MAS-behandling, dentala bieffekter och graden av mandibulär protrusion, vilket i slutändan kan påverka MAS-behandlingsresultatet och MAS-adhärens på längre sikt. Resultaten av progressiva och pågående tandförändringar vid MAS-användning understryker behovet av bättre patientutbildning, informerat samtycke och systematiska protokoll för den långsiktiga hanteringen av MAS-patienter som en del av en vårdmodell för hantering av kroniska sjukdomar. Det understryker den viktiga roll som en tandläkare med adekvat utbildning i sömnmedicin spelar som är engagerad i den långsiktiga hanteringen av MAS-biverkningar, som en del av ett multidisciplinärt team. Personlig sömnvård för tandläkare kommer i framtiden att innebära en större förståelse för de specifika kraniofaciala och dentala fenotyper och genotyper som är mer mottagliga för negativa bettförändringar. Ytterligare forskning med fokus på att identifiera lämpliga kandidater för MAS-behandling, vilken nivå av mandibulär protrusion som krävs för optimal terapeutisk effekt och risken för bettförändringar är motiverad, och ORANGE-nätverkets samarbetsinsatser ger hopp om att svaren kommer att komma inom en inte alltför avlägsen framtid.9