Motorisk koordination och balans
Den motoriska koordinationen i de nedre extremiteterna är nedsatt efter stroke hos patienter med hemipares69 och är förknippad med försämrad balans och gång.70 Att förbättra den motoriska koordinationen är därför en viktig målgrupp för behandlingar. Det finns dock ingen tydlig definition av motorisk samordning och det finns inte heller någon konsekvent användning av standardiserade tester. I en allmän mening avser motorisk samordning eller fingerfärdighet förmågan att utföra en motorisk uppgift på ett exakt, snabbt och kontrollerat sätt.71 Krasovsky et al. föreslog en mer detaljerad definition som tar hänsyn till de rumsliga och tidsmässiga komponenterna i rörelsen: ”förmågan att upprätthålla ett kontextberoende och fasberoende cykliskt förhållande mellan olika kroppssegment eller leder i både rumsliga och tidsmässiga domäner”.”72 I deras översikt var slutresultaten av försämrad motorisk koordination minskad hastighet, styrka och precision i motoriska rörelser, vilket orsakades av minskad supraspinal drivkraft efter stroke och dess tillhörande konstellation av effekter såsom ökad återkommande hämning, ökad kokontraktion och remodelleringsförändringar i de hemiparetiska musklerna såsom minskat antal motoriska enheter med snabb ryckning och ökad atrofi av typ II-fibrer.
Som framgår av definitionen kommer mätningen av den motoriska koordinationen att bedöma hastigheten och kvaliteten när man utför vissa rörelser. Dessa mått omfattar rumsliga och tidsmässiga index för gångsymmetri, korskorrelationer för förflyttning av nedre extremiteter eller axiala segment, hastighets- eller accelerationsbanor eller mått på relativ fas.73 Två enkla kliniska exempel är testet finger-till-näsa i den övre extremiteten och testet häl-till-hinken för den nedre extremiteten. Den motoriska koordinationen kommer också att avspeglas i de mer övergripande testerna av balans, gånghastighet och uthållighet. För att specifikt bedöma den motoriska koordinationen i de nedre extremiteterna har LEMOCOT-testet (Lower Extremity Motor Coordination Test) utvecklats för att mer specifikt utvärdera den motoriska koordinationen i de nedre extremiteterna. Testet kräver att försökspersonerna ska röra foten mot ett proximalt och distalt mål på golvet så snabbt och noggrant som möjligt inom ett 20-s spann medan de sitter i en sittande position.74 Den har god konvergent konstruktionsvaliditet med motorisk funktion i nedre extremiteterna (FMA), balans (Berg Balance Scale) och gånghastighet (5-m gångtest) och god diskriminerande validitet för personer som lever i olika miljöer (hemmet, äldreboenden eller långtidsvård).74
I en genomgång av rehabiliteringsinterventioner för koordination av gång efter stroke grupperades de olika interventioner som sågs in i fyra kategorier: (1) uppgiftsspecifik övning av gång, (2) ankelfotsortoser (AFO) eller funktionell elektrisk stimulering (FES), (3) auditiv cueing och (4) motion.73 Motion och AFO/FES-interventioner syftade till att förbättra koordinationen genom att ta itu med funktionsnedsättningen, medan uppgiftsspecifik övning och auditiv cueing syftade till att förbättra koordinationen genom att stimulera kortikal reorganisering genom upprepning av en aktivitet. Bland dessa kategorier påverkade auditiv cueing och uppgiftsspecifik övning positivt gångkoordinationen efter stroke, men många av de studier som sammanställdes hade små urvalsstorlekar, utvalda bekvämlighetsurval och icke-randomiserad utformning.
Motorisk koordination är också relaterad till balansen. Balans, eller postural kontroll, avser förmågan att bibehålla tyngdpunkten inom stödbasen och beror på effektiva interaktioner mellan sensorisk input, neuronal bearbetning och motorisk output (styrka och motorisk koordination). Balanskontroll uppnås genom samverkan mellan flera olika kroppssystem och beror på flera olika mekanismer: (1) sensoriska processer och deras integration (sensoriska afferenter), (2) biomekaniska begränsningar, (3) rörelsestrategier, (4) kognitiv bearbetning och (5) perception av vertikalitet.75 Sensoriska processer och deras integration involverar de tre viktigaste sensoriska mekanismerna – de somatosensoriska, visuella och vestibulära. Hos en frisk person står de somatosensoriska afferenterna för cirka 70 % av den information som behövs för att upprätthålla den posturala kontrollen, de vestibulära afferenterna bidrar med 20 % och den visuella insatsen med 10 %.76 Hos patienter som drabbats av poststroke och som har proprioceptiva nedsättningar i de nedre extremiteterna kan man i högre grad förlita sig på de visuella och vestibulära systemen för att upprätthålla den posturala kontrollen. Detta är ett exempel på sensorisk omviktning.77 Exempel på biomekaniska begränsningar är minskad muskelkraft, rörelseomfång, ökad tonus och försämrad muskelkontroll. Det finns tre rörelsestrategier som används för att återställa balansen: ankelstrategin som huvudsakligen använder fotledens plantar- och dorsalflexorer (används vid lindrig svajning),78 höftstrategin som huvudsakligen använder höft- och bålmusklerna (används vid större eller snabbare störningar som överskrider vad ankelstrategin klarar av att hantera), och stegstrategin (förskjutning av stödbasen för att matcha ett rörligt tyngdpunkt).79 Med kognitiv bearbetning menas integrationen av sensorisk input och kognitiva element, såsom uppmärksamhet, erfarenhet och avsikt. Perception av vertikalitet är kroppens uppfattning av vertikal position och beror på CNS integration av den somatosensoriska, vestibulära och visuella informationen.
Balans kan mätas med hjälp av funktionella tester som BBS, TUGT, Tinetti Assessment Tool, Functional Reach Test, FMA-Balance subscale, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Dynamic Gait Index, Multidirectional Reach Test, Activities-Specific Balance Confidence Scale och Fullerton Balance Scale80. Dessa tester kräver lite utrustning och är lätta att administrera, men är begränsade genom sin bristande känslighet för små förändringar, genom att de är känsliga för takteffekten och genom sin subjektiva karaktär. Laboratoriemätningar av balansen med hjälp av kraftplattformar och accelerometrar är mer objektiva och känsliga när det gäller att mäta balansen än funktionella tester. Posturografi använder kraftplattformar för att upptäcka rörelser i kroppen och kan därför användas för att bedöma krafter som påverkar statisk och dynamisk balans.81 Accelerometrar mäter rörelsehastighet och acceleration hos kroppsdelar i den vertikala, horisontella och tvärgående axeln och kan användas för att bedöma ambulation, hållning och posturala förändringar.82
I strokepatienter, jämfört med den allmänna populationen av äldre människor, är balansen försämrad och fall är mycket vanliga under den akuta rehabiliteringsfasen i slutenvården (främst under förflyttningar)83 samt under den kroniska fasen i samhället (främst under ambuleringen).84 Flera olika funktionsnedsättningar efter stroke påverkar balansen; från motoriska underskott, somatosensoriska funktionsnedsättningar, motorisk koordination till den kognitiva bearbetning som behövs. Balansen är ett vanligt mål för terapier och ett stort antal olika tekniker som behandlar de olika aspekterna av balansen har utarbetats. Att stå på ett instabilt underlag ökar svårigheten att hålla balansen, stimulerar det somatosensoriska systemet, tränar hållningskoordinationen och har visat sig förbättra balansen hos strokepatienter.85 Terapier som är inriktade på kontroll av bålen förbättrar också balansen eftersom bålen är involverad i den posturala kontrollen genom att förbereda kroppen för extremiteternas rörelser mot tyngdkraften, genom att jämna ut rörelsen av tyngdpunkten och genom att underlätta kroppens rörelser i nya ställningar.86 Träning med dubbla uppgifter är en annan teknik med positiva resultat på balansen som innebär att man samtidigt utför två uppgifter, t.ex. gång- eller balansträning samtidigt som man utför en kognitiv uppgift eller en annan motorisk uppgift (t.ex. som involverar de övre extremiteterna) för att åtgärda effekten på balansen från dubbla uppgiftsinterferenser.87 Balansträning på kraftplattformar, som kan spåra patientens tyngdpunkt under vikt- eller hållningsförskjutning med visuell återkoppling i realtid för att möjliggöra korrigeringsstrategier, har visats förbättra balansen hos kroniska strokepatienter.88