Abstract
Introduktion. Kirurgisk behandling av infrabony defekter är ett invasivt förfarande, som ofta kräver användning av kompletterande material såsom transplantat eller biologiska läkemedel, vilket är tidskrävande och förknippat med kostnader och morbiditet för patienten. Laser vid parodontal regeneration har rapporterats i litteraturen, och varje våglängd har potentiella fördelar genom olika interaktioner mellan laser och vävnad. Syftet med denna fallserie var att bedöma effekten av ett nytt protokoll med dubbla våglängder vid behandling av infraboniska defekter. Material och metoder. 32 defekter (en hos varje patient) behandlades med hjälp av ultraljudsdebridering, följt av lamellös applicering av Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG)-laser (våglängd 2780 nm) och slutlig applicering av diodlaser (våglängd 940 nm). Fickornas djup (PD) mättes efter 6 månader och upprepade röntgenbilder togs efter ett år. Resultat. Den genomsnittliga PD vid baslinjen var 8,8 mm (intervall 6-15 mm) och 6 månader senare var den 2,4 mm (intervall 2-4 mm), med en genomsnittlig PD-reduktion på 6,4 ± 1,7 mm (intervall 3-12 mm). Det fanns en signifikant ökning av den relativa linjära benhöjden (apikal utbredning av ben), med en genomsnittlig procentuell benfyllnad på 39,7 ± 41,2 % och 53 % av platserna uppvisade minst 40 % benfyllnad. Slutsats. Resultaten kan jämföras med traditionell kirurgi och kräver ytterligare validering genom randomiserade kliniskt kontrollerade studier.
1. Introduktion
Den framgångsrika hanteringen av parodontala fickor som är associerade med infraboniska defekter genom enbart icke-kirurgisk behandling är en oförutsägbar behandlingsmodalitet. Det optimala resultatet av en sådan behandling skulle vara en fullständig upplösning av fickan och helst med nybildning av fäste. För att uppnå detta på ett förutsägbart sätt har flera regenerativa kirurgiska tekniker utvecklats, tillsammans med användningen av en mängd både osteokonduktiva och osteoinduktiva regenerativa material . Ny fästbildningen är annars ett inkonsekvent resultat efter enbart icke-kirurgisk behandling, även om det kan ske spontant, särskilt i fall där defekterna är djupa och smala.
Lasers inom parodontal terapi, både kirurgiskt och icke-kirurgiskt, blir allt vanligare, men evidensbasen är fortfarande mycket kontroversiell. Generellt sett har forskningsstandarden varit dålig och inkonsekvent, vilket gör det svårt att nå ett allmänt samförstånd . ”Lasrar” har grupperats tillsammans i litteraturen i stället för att titta på varje våglängd och dess potentiella vävnadsinteraktioner, vilket innebär att fördelarna med vissa våglängder ofta späds ut i systematiska översikter, och slutsatserna måste tas med försiktighet, med hänsyn till begränsningarna i form av ett lågt antal studier och inkonsekvenser i protokoll och metodik .
Flera olika typer av lasrar har föreslagits som alternativ eller komplement till konventionell kirurgisk parodontalbehandling, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , och diodlaser , och har visat effektiv användning vid regeneration eller åtminstone vissa radiografiska bevis på benfyllning.
Var och en har olika verkningsmekanismer, där Erbiumlasrarna inte tränger så djupt och är mindre bakteriedödande, men säkra att använda på rotytor och ben, medan dioderna och Nd:YAG-lasrarna har större potential att orsaka värmeskador på rotytan och benet, men tränger djupare och har en mer fotobiomodulerande effekt . Laserenergi kan levereras genom tunna flexibla fibrer eller spetsar till platser i parodontalfickan som konventionella instrument har sämre möjligheter att nå .
I en specialiserad praktik har författaren tidigare rapporterat om resultaten av benfyllning med hjälp av ett utvecklat protokoll med Er,Cr:YSGG-laser . Syftet med denna retrospektiva fallserie var därför att bedöma effektiviteten av att använda ett tillvägagångssätt med dubbla våglängder med Er,Cr:YSGG-laser (2780 nm) och djupare penetrerande diodlaser (940 nm) som ett komplement till konventionell icke-kirurgisk terapi, för att lösa parodontalfickor som är associerade med infraboniska defekter, som i flertalet fall annars skulle ha krävt en lamellformad regenerativ eller benkirurgisk behandling för att behandlas effektivt.
2. Material och metoder
Patienterna diagnostiserades vid konsultationen med antingen kronisk parodontit eller aggressiv parodontit baserat på 1999 års internationella klassificering för parodontala sjukdomar och tillstånd . Periapiska röntgenbilder av hela munnen togs i det skedet och lämplig riskrelaterad behandlingsplanering rekommenderades.
Alla patienter behandlades av samma operatör, med en kombination av konventionell instrumentering av rotytan, följt av Er,Cr:YSGG och därefter tillämpning av diodlaser. Förfarandet visas i figurerna 1(a)-1(j). Lokalbedövning gavs på alla ställen som påverkades av pocketing. Bedövningsmedlet som användes var 2 % lignokainhydrokloridlösning med 1:80000 adrenalin och administrerades som en kombination av buccala och palatala infiltrationer och/eller inferiöra dentala blockeringar för att uppnå fullständig anestesi av tänder och mjukvävnad. Supra- och subgingival debridering utfördes sedan med hjälp av ultraljudsspetsar med olika vinklar (Dentsply Cavitron, skär FSI 100, FSI SLI 10 L och 10 R). Därefter användes laserenergi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Detta utfördes först med hjälp av en 14 mm, 500 mikron radialt skjutande zirkonoxidparodontalspets (Biolase, Irvine California, RFPT5). De inställningar som användes var effekt 1,5 W, frekvens 30 Hz, 50 % vatten, 40 % luft och H-läge (kort puls 60 μs). Spetsen fördes in i fickans botten och hölls i en vinkel som var parallell med rotens långa axel och epitelfoderet så mycket som möjligt. När den väl rörde benet drogs den tillbaka något och rördes konstant vertikalt (apikokoronalt), uppåt och nedåt i fickan och från sida till sida (antingen buccolingual eller mesiodistal beroende på fickans läge) med långsamma, jämna svepande rörelser. Detta fortsatte tills man inte såg några ytterligare avlagringar av granulationsvävnad komma ut ur fickan. En parodontalkurett användes sedan genom att skrapa den längs defektens benväggar för att avlägsna eventuella sista bitar av granulationsvävnad. Laserspetsen sattes sedan in igen och flyttades långsamt och vinklat, denna gång först parallellt med rotytan och sedan mot allt ben som omger roten, nu när granulationsvävnaden hade avlägsnats, med målet att få energikontakt med alla hårda vävnader (ben och rotyta). Laserspetsen kördes försiktigt längs det omgivande benet, eftersom det finns en viss taktil känsla med denna typ av laser och spets. Slutligen kördes spetsen utanför fickan, parallellt med vävnaden, för att störa epitelet som omger tanden på ett avstånd från gingivaranden som motsvarar fickans djup.
Om blödningen var överdriven efter ingreppet, tryckte man på vävnaderna med en vattenfuktad fuktig gasbinda tills blödningen upphörde.
Nästan användes 940 nm diodlaser utanför fickan genom att hålla konturhandstycket vid gingivaranden i 20 sekunder, både buccalt och lingalt, med en effektinställning på 1,4 W. Detta motsvarade en dos på 5 J/cm2.
Patienterna råddes att börja borsta som vanligt nästa dag och att använda interdentala borstar av lämplig storlek. Ingen antibiotika eller ocklusal justering utfördes i något av dessa fall.
Periodontal omprövning bestående av fickdjup, blödning vid sondering och rörlighet utfördes efter 2 månader och 6 månader, och periapikala röntgenbilder (parallellteknik med hållare) upprepades på de ställen som var förknippade med infraboniska defekter, vid minst 12 månader efter behandlingen.
Alla konsekutiva fall där en infrabonidekfekt hade behandlats och där uppföljningsröntgenbilder efter 12 månader fanns tillgängliga ingick i de radiografiska och statistiska analyserna (totalt 32 konsekutiva patienter). Uteslutningar var de patienter som hade motstridiga medicinska historier, till exempel immunsvaga, eller som hade behandlats med kompletterande antibiotika.
För- och efterröntgenbilder för varje infraboniställe placerades slumpmässigt sida vid sida på en svart visningsbakgrund. Röntgenbilderna bedömdes för relativ linjär benhöjd av en oberoende, blindad granskare (RW) genom att mäta rotlängd från CEJ till apex, CEJ till koronal utbredning av benhöjd (COR) på rotytan och CEJ till mest apikala utbredning av ben på rotytan (API) (se figur 2). API- och COR-mätningarna dividerades med den totala rotlängden för att beräkna den relativa apikala och koronala linjära benhöjden.
3. Resultat
Inga biverkningar rapporterades efter behandlingen, och även om ingen visuell analog skala användes, fanns det anekdotisk rapportering om litet eller inget behov av smärtstillande medel postoperativt i de flesta fall och inga postoperativa infektioner som krävde antibiotika, och de patienter som tidigare hade fått konventionell kirurgi utförd rapporterade om en mycket ”trevligare” upplevelse.
Trettiotvå platser som var associerade med infraboniska defekter, från 32 patienter, ingick i analysen. 22 var kvinnor och 10 män, med en medelålder på 56,7 ± 10,7 år (intervall 32-79 år). Av dessa var 3 av patienterna rökare. Det genomsnittliga fickdjupet (PD) vid baslinjen var 8,8 mm (intervall 6-15 mm). Det genomsnittliga fickdjupet 6 månader efter behandlingen var 2,4 mm (intervall 2-4 mm) och den genomsnittliga PD-reduktionen var 6,4 ± 1,7 mm (intervall 3-12 mm). Det maximala fickdjupet efter 6 månader var 4 mm. Resultaten för varje plats visas mer detaljerat i figur 3.
Det fanns ingen signifikant förändring i suprakrestal benhöjd. Det fanns dock en signifikant ökning av den relativa linjära benhöjden (apikal utbredning av ben) på alla ställen. Den genomsnittliga procentuella benfyllnaden var 39,7 ± 41,2 %, och 53 % av platserna uppvisade en benfyllnad på minst 40 % av benet i infrabonidelen. Dessa resultat visas i figur 4. Några av de kliniska fallen visas i figur 5.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Diskussion
Resultaten i den här fallserien kan jämföras mycket gynnsamt med andra kirurgiska regenerativa terapier och skulle kunna tyda på att den här minimalt invasiva tekniken med adjungerad användning av två laservåglängder är en effektiv behandlingsmodalitet för hantering av infraboniska defekter. Varje laservåglängd har en annan vävnadsinteraktion, och därför kan de potentiella fördelarna med att använda två laservåglängder tillsammans vara större än en ensam.
De radiella avfyrningsspetsarna är idealiska för användning i parodontala fickor på grund av deras förmåga att avfyra laserenergi lateralt på rotytan och även på fickans foder. På så sätt är de effektiva när det gäller att avlägsna biofilm från rotytan utan att orsaka termisk eller mekanisk skada, och samtidigt kan de ablatera mjukvävnad och ha en bakteriedödande effekt.
Våglängden för Er,Cr:YSGG (2780 nm) ligger nära toppen av vattnets absorptionskoefficient, vilket innebär att energin absorberas snabbt, vilket resulterar i att vatten avdunstar, att det sker en mikroexplosiv ablation och att värmen ackumuleras i mindre utsträckning. Den höga absorptionskoefficienten för ljusfrekvensen hos lipopolysackarider ger den dess bakteriedödande effekt och har visat sig ha en betydande bakteriedödande effekt på både P. gingivalis och A. actinomycetemcomitans, båda periopatogena patogener . Den kan användas säkert vid behandling av parodontala fickor och har i litteraturen hävdats ge en bekvämare patientupplevelse, med färre postoperativa komplikationer och snabbare sårläkning . Vissa studier har gått så långt som till att dra slutsatsen att användningen av denna laservåglängd kan vara ett lämpligt alternativ till konventionell debridering med öppna klaffar vid behandling av djupa fickor och patienter med avancerad kronisk parodontit . Litteraturen är dock fortfarande i sin linda och majoriteten av de systematiska översikter som har behandlat denna våglängd har kommit fram till att det inte finns tillräckligt med studier eller konsistens mellan dem för att man ska kunna dra slutsatsen att laserbehandling på något sätt är överlägsen konventionell parodontalbehandling .
Förutom att ha en bakteriedödande effekt, avlägsnande av biofilm, smetskikt, endotoxin och tandsten samt förmåga att avlägsna granulationsvävnad modifierar Er,Cr:YSGG också rotytan på ett sådant sätt att den är mer gynnsam för infästning av fibroblaster och blodkomponenter, jämfört med skalade (ultraljuds- eller handinstrumenterade) rotytor . Avlägsnandet av det yttre epitelet fungerar kanske på samma sätt som ett parodontalmembran, vilket fördröjer nedväxten av epitelcellerna och ger mer tid för bindvävsfästet att bildas, vilket tar fem gånger längre tid . I vissa djurstudier där CO2-laser använts för att avlägsna det yttre epitelet har det faktiskt visat sig att det finns histologiska bevis för parodontal regeneration . Laserns inverkan på benet, med resulterande blödning, främjar också frisättningen av stimulerande cytokiner och tillväxtfaktorer , som alla kan ha spelat en roll i den resulterande bentillväxten i dessa fall.
I de senaste studierna om parodontal regeneration har stor vikt lagts vid vikten av sårstabilitet, och det har visat sig att användningen av minimalt invasiva kirurgiska tekniker ger likvärdiga regenerationsresultat även utan användning av transplantat och andra regenerativa material . Vid användning av den laser som beskrivs här utförs debridering och avlägsnande av granulationsvävnad utan flärpning, vilket kan leda till likvärdighet med minimalt invasiva kirurgiska tekniker om adekvat debridering av såret förutsätts. Yukna et al. 2007 och Nevins et al. 2012 visade båda histologiska bevis på regeneration med hjälp av Nd:YAG-laser, där en viktig del av protokollet var att uppnå en blodpropp och sårstabilitet.
Diodlaser är kända för att ha en bakteriedödande effekt, särskilt på pigmenterade parodontala patogener . Tidpunkten, tillämpningen och dosen som användes i dessa fall gav dock mer utrymme för en potentiell biostimulerande effekt på grund av dess djupare penetration än Erbiumlaser, med mycket liten, om ens någon, temperaturhöjning . Möjliga cellulära mekanismer som uppmuntras av användningen av diodlaser på detta sätt och med denna dosering omfattar stimulering av stamceller i parodontalligamentet, stimulering av fibroblaster och differentiering av osteoblastceller . Stimulering och reglering av cytokiner bidrar till regeneration och minskar inflammation. Sadighi 2012 visade att laserbehandling på låg nivå resulterade i ytterligare fördelar jämfört med enbart bentransplantation vid infrabonydefekter med 2 och 3 väggar, med snabbare regeneration, större minskning av fickdjupet och mindre blödning vid probing. Doğan et al. 2014 fann också större kliniska fördelar när man kombinerade GTR med laserterapi på låg nivå, vid liknande doser som de som användes i den här studien.
Därmed ger kombinationen av de två laservåglängderna olika interaktioner mellan laser och vävnad, jämfört med om man enbart använder en våglängd, vilket kan ha varit till nytta i de här fallen. Erbiumlasern är främst av kirurgisk nytta, på mjukvävnad, rotyta och ben, tillsammans med en bakteriedödande och rotytemodifierande effekt som kan spela en roll i sårläkningen, och diodlasern har potentiellt en främst biostimulerande effekt, som bidrar till cytokinreglering och spelar en roll i sårläkningsprocessen. Den minimalt invasiva tekniken sparar tid och kostnader för behandlaren och sparar kostnader för patienten, jämfört med flappad kirurgisk behandling, och undviker användningen av dyra transplantationsmaterial. Patientcentrerade resultat anses vara faktorer av ökande betydelse och det finns ett stort behov av att mer av detta rapporteras i litteraturen . Protokollet gav förutsägbara resultat, vilket framgår av resultaten i ett stort antal fall som behandlats på samma sätt, och det är motiverat att det införlivas i dubbelblinda randomiserade kliniska kontrollerade prövningar för validering och ytterligare undersökningar.
Kompletterande intressen
Rana Al-Falaki får ibland rabatterad utrustning och föreläsningsarvoden från Biolase.
Författarnas bidrag
Professor Francis Hughes, Department of Parodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, Storbritannien, utförde beräkningar av radiografiska mätningar och statistisk analys. Dr Reena Wadia, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, utförde blindade mätningar av röntgenbilder.