Midgut Volvulus: Hur kan vi diagnostisera och förebygga dödlighet?

Abstract

Midgut volvulus under graviditet är sällsynt men livshotande och leder till hög dödlighet bland mödrar och foster. Denna kirurgiska nödsituation maskeras ofta som symtom på graviditet, vilket tillsammans med dess låga incidens ofta leder till att diagnosen och den slutgiltiga behandlingen fördröjs. Här granskar vi de senaste tre decenniernas litteratur, diskuterar utmaningarna i hanteringen av detta sällsynta tillstånd och ökar medvetenheten bland kliniker för att minimera förlusten av liv.

1. Introduktion

Tarmobstruktion är sällsynt under graviditet med en ungefärlig incidens på 1 på 10 000 . De viktigaste underliggande etiologierna är adhesioner (60 %), volvulus (25 %), intussusception (5 %), karcinom (3,5 %) och bråck (1,5 %) .

Volvulus definieras som en vridning av ett tarmsegment runt sitt eget mesenterium, som vanligen är långt och smalt. Detta resulterar i extrinsisk vaskulär ocklusion och därmed ischemisk infarkt i det vridna tarmsegmentet. I allmänhet är det vanligast att tarmvolvulus drabbar sigmoidkolonet, följt av caecum, tunntarmen och tvärkolonet. Tunntarmsvolvulus eller midgutvolvulus, som ofta är ileokolisk, står för 25 % av alla tarmvolvulus och är så sällsynt som 1-3 % av alla fall av tarmobstruktion under graviditet . Den är den mest fruktade, eftersom den äventyrar den övre mesenteriala arteriella pedikeln, vilket leder till omfattande förlust av tunn- och tjocktarmen och predisponerar för korttarmsyndrom.

Midgut volvulus uppvisar vanligen generaliserad buksmärta och gallig kräkning . Graden av tarmvolvulus dikterar hur snabbt symtomen börjar uppträda och hur akut de presenteras. Eftersom symtomen på midgutvolvulus kan förefalla ospecifika och efterlikna symtomen vid graviditet, fördröjs ofta diagnosen och den definitiva behandlingen av midgutvolvulus under graviditet, vilket kan leda till katastrofala följder.

Här granskar vi de senaste tre decenniernas litteratur i syfte att diskutera behandlingsmetoderna för gravida kvinnor som har midgutvolvulus.

2. Metodik

En omfattande litteratursökning med nyckelorden ”midgut volvulus”, ”small bowel volvulus” och ”pregnancy” genomfördes via databaserna MEDLINE® och PubMed med tidsperiod mellan år 1990 och 2019. Utvalda artiklar erhölls sedan i fulltext och granskades för lämplighet av två oberoende granskare (EC och DL). Endast patienter med midgut- eller tunntarmsvolvulus under graviditet beaktades för granskning, med undantag för de patienter som diagnostiserades under puerperium. Ett fullständigt diagram över sökstrategin finns i figur 1.

Figur 1

Sökstrategi.

3. Diskussion

Under de senaste 29 åren har endast 23 fall av midgutvolvulus publicerats. Som framgår av tabellerna 1 och 2 är vanliga predisponerande faktorer för volvulus bland annat adhesioner från tidigare operationer och underliggande kongenital malrotation. Volvulus i mellangärdet uppträder vanligen under andra och tredje trimestern. Detta fenomen kan förklaras av flera faktorer. För det första förskjuter den snabbt växande gravida livmodern den anatomiska placeringen av de intraabdominella viscera . För det andra ökar relaxinfrisättningen under graviditeten vävnadens smidighet . Båda dessa faktorer kan således leda till att det uppstår en volvulus i mellangärdet hos redan känsliga individer, t.ex. personer med medfödd malrotation eller adhesioner .

Utfallet för moder och foster efter en midgutvolvulus hos modern kan vara katastrofalt, särskilt om diagnosen fördröjs. Sammantaget visade vår genomgång att den maternella och fetala mortaliteten var 13 % respektive 35 %. Vi observerade också att alla maternella dödsfall inträffade under den tredje trimestern. Vi postulerar att volvulus, hos en anatomiskt predisponerad patient, intermittent inträffar och löser sig hos den icke-gravida patienten eller den tidigt gravida patienten. Under graviditetens tredje trimester, när livmoderns höjd och storlek ökar, kan dock predisponerade patienter uppleva en statisk barriär som förhindrar upplösningen av volvulus, vilket leder till en mekanisk sluten cirkulär obstruktion med utveckling av venös infarkt. Det är känt att fosterutfallet är direkt kopplat till moderns fysiologi; därför kan en fördröjd diagnos av midgutvolvulus leda till tarminfarkt med hypovolemi, njursvikt och septisk chock som leder till att fostret äventyras.

Den klassiska triaden av midgutvolvulus består av generaliserad buksmärta, kräkningar och obstipation, som överlappar vanliga symtom under graviditet . Under graviditeten förskjuter uterusförstoringen gradvis tarmen in i epigastriet, vilket gör att tecknen på volvulus blir atypiska. I slutet av graviditeten övergår buksmärtan vid volvulus vanligtvis från att vara kolikartad till att bli konstant. Den känns oftast i epigastriet. Detta bör särskiljas från den paroxysmala smärtan vid uteruskontraktion. Nytillkommen ryggsmärta kan också tyda på intraabdominell patologi. Det är viktigt att noggrant ta reda på vilken typ av kräkningar det rör sig om, eftersom förekomsten av gallinnehåll tyder på att tunntarmen är obstruerad, vilket bör föranleda ytterligare utredning. På grund av den hyperdynamiska cirkulationen under graviditeten uppvisar patienter med volvulositet i mellangärdet inte nödvändigtvis i första hand en chock. Feber, takykardi och leukocytos är ofta sena tecken på graviditet och visar sig när den inblandade tarmen har infarkt. Därför bör man hos en förlossningspatient med en okej sjukdomshistoria som har buksmärtor, gallig kräkning och obstipation överväga kirurgiska orsaker utöver obstetriska eller gynekologiska orsaker. Det är viktigt att normal biokemi inte utesluter midgut volvulus . Seriella och frekventa observationer med sängliggande och blodprover är viktiga.

Den tidiga diagnosen bygger på en sund klinisk bedömning och en effektiv användning av radiologi. En tveksamhet inför att genomföra radiologiska undersökningar under graviditeten är ofta det största hindret för att uppnå en säker diagnos. Den maximala stråldos som ett foster kan utsättas för på ett säkert sätt är 10 rads. För närvarande finns det ingen enskild diagnostisk undersökning som överskrider 5 rad. Gravida kvinnor med misstänkt akut buk bör informeras om säkerheten vid radiologisk avbildning. Ultraljud (US) och magnetisk resonanstomografi (MRI) har rapporterats vara säkra under graviditeten utan någon risk för fostret. US används ofta i första hand, men förskjutningen av intraabdominella inälvor i samband med den gravida livmodern kan begränsa dess känslighet. MRT spelar en viktig roll för att diagnostisera volvulus med det karakteristiska ”bubbelpooltecknet” som visar mesenterisk torsion utöver en sluten obstruktion med övergångsställen . Modaliteter som bygger på joniserande strålning, t.ex. abdominalröntgen (AXR) och datortomografi (CT), har också rapporterats. Bevis på dilaterad tunntarm med flera luft-vätskenivåer på AXR bör öka misstanken om tarmobstruktion, även om dessa inte alltid är diagnostiska . Lågdos-CT av buken och bäckenet är också ett alternativ när andra tester inte är entydiga, eftersom detta anses vara den lämpligaste avbildningsmodaliteten för att utvärdera mesenterial ischemi i den allmänna befolkningen . Det är viktigt att ta hänsyn till bilddiagnostikens tillgänglighet, eftersom detta inte bör fördröja en operation om man kliniskt misstänker tarmobstruktion hos en gravid kvinna med jungfrulig buk. Det är intressant att AXR, trots att det är den mest lättillgängliga formen av radiologisk avbildning, enligt vår litteraturgenomgång inte används ofta när gravida kvinnor har symtom på volvulus midgut. Detta beror sannolikt på rädslan för strålningsexponering som tidigare nämnts.

Om tarmobstruktion misstänks hos gravida kvinnor bör en proaktiv strategi för hantering genomföras med aggressiv intravenös vätskehydrering, nasogastrisk dekompression och elektrolytersättning . Inte sällan är den underliggande etiologin inte uppenbar efter kliniska bedömningar och ytterligare undersökningar. Ett snabbt och multidisciplinärt kirurgiskt ingripande förbättrar patientens chans att överleva. Bland de 23 fallen var den genomsnittliga tiden från symtomdebut till diagnos 56 timmar. I en fallbeskrivning fick en patient med massiv volvulus i mellangärdet diagnosen först 26 timmar efter det att symtomen uppstod och genomgick en omfattande resektion av tunn- och tjocktarmen, men avled tyvärr senare på grund av komplikationer till följd av korttarmsyndromet.

Den slutgiltiga behandlingen av volvulus i mellangärdet är nästan alltid kirurgi. I vår genomgång var det bara två fall som inte innebar adhesiolys och/eller tarmresektion . Det ena hanterades konservativt med antikoagulation i samband med superior mesenterisk trombos, och det andra hanterades endoskopiskt med en nasojejunal tub i den andra trimestern. Båda fallen hade goda resultat för modern och fostret. Graden av tarmischemi avgör omfattningen av det kirurgiska ingreppet vid volvulositet i mellangärdet. I fall där alla tarmar fortfarande är livskraftiga kan det räcka med detorsion av volvulus och återställande av normal anatomi, t.ex. genom Ladd’s förfarande . Vid infarkt är resektion obligatorisk. Om anastomosen utförs i första hand eller som ett tvåstegsförfarande beror på patientens fysiologi. Short gut syndrome är en erkänd komplikation vid omfattande tarmresektion, där patienten skulle behöva livslång total parenteral nutrition. Detta är i sig självt förknippat med betydande morbiditet på kort och lång sikt. I en fallrapport pallierades patienten efter en explorativ laparotomi som avslöjade en omfattande tarminfarkt .

En viktig fråga är hur tarmresektionen påverkar den framtida fertiliteten. Det finns få uppgifter om det ideala tidsintervallet mellan graviditeter efter omfattande tarmresektion; därför kan vi inte göra en evidensbaserad rekommendation. Vi föreslår dock att nutritionsoptimering efter tarmresektion har uppnåtts innan man överväger ytterligare graviditet.

4. Slutsats

Det finns för närvarande en begränsad förståelse och därmed en brist på konsensus när det gäller den optimala hanteringen av volvulus midgut under graviditet. Icke desto mindre kommer medvetenhet om detta sällsynta men livshotande tillstånd att utgöra grunden för en noggrann klinisk bedömning, som när den stöds av en förnuftig användning av radiologiska undersökningar förhoppningsvis kommer att minimera fördröjningen av diagnos och behandling. Tidigt kirurgiskt ingripande på ett multidisciplinärt sätt är nödvändigt för att förhindra förlust av liv.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter i detta arbete.

Författarnas bidrag

EC samlade in data och förberedde manuskriptet. DL gjorde kritiska revideringar av manuskriptet. KM, NS och VR ansvarade för den övergripande övervakningen av projektet. Alla författare granskade och godkände manuskriptet.