Arterietillträde och ballongplacering
Komplikationerna vid REBOA är många och kan orsakas av insättandet av katetern för ballongocklusion av den intraaortala ballongkatetern och femoralisartärsleden. De största komplikationerna vid insättning av REBOA-katetern är kärlskador (aortadissektion, ruptur och perforation), embolisering, luftemboli och perifer ischemi .
Den största begränsningen för REBOA är den ischemi som orsakas av total aortaocklusion . Långvarig ischemi följt av reperfusion kan leda till flera organsvikt inklusive akut njurskada, leversvikt, ryggmärgsinfarkt, intestinal ischemi, myonekros, förlust av lemmar och död .
Den allvarliga ischemiska komplikationen i de nedre extremiteterna kan förknippas med placering av slida för REBOA, och användningen av stora slidor för REBOA kan vara en kritisk riskfaktor för ischemi i de nedre extremiteterna .
Då blodflödet är omvänt proportionellt mot kärlens tvärsnittsarea, är det acceptabelt att stora slidor kan minska blodflödet till extremiteterna . Vissa experter rekommenderar att man först får tillgång till artären med en 4-5 Fr mikropunkturkateter, vilket tyder på att den mindre slidan kan användas proaktivt hos patienter som kan försämras, vilket möjliggör arteriell blodtrycksövervakning och insamling av blodprover. Därefter bör mikropunkturkatetern snabbt bytas ut mot en 7-8 Fr slida via Seldinger-tekniken för REBOA-åtkomst med relativt låg risk för allvarliga komplikationer .
REBOA har använts rutinmässigt vid endovaskulär behandling av abdominella aortaaneurysm (EVAR) via sladdar med stor diameter, vanligtvis 12-14 Fr eller större. Utvecklingen av ballongkatetrar som kan levereras via 7 Fr-slangar har lett till ny entusiasm för tekniken för traumapatienter. Bevisen för dess effektivitet är dock begränsade . Mindre slidor verkar ha färre komplikationer trots relativt långvarig placering och kräver extern kompression vid avlägsnande .
Även om dessa komplikationer är relaterade till insättning av slidan och inte är specifika för REBOA, är det viktigt att kirurger som utför REBOA är medvetna om dessa potentiella följder för åtkomststället och tar itu med dem vid tidpunkten för avlägsnande av slidet för att undvika lemhotande vaskulära komplikationer . REBOA bör dessutom utföras av en kirurg inom akutvården eller en interventionist (kärlkirurg eller interventionsradiolog) som är utbildad i REBOA, och för att lösa eventuella kärlkomplikationer måste en kärlkirurg vara tillgänglig . När det utförs av en akutläkare ska en akutvårdskirurg eller interventionist omedelbart vara tillgänglig för att utföra definitiv blödningskontroll.
En ytterligare utmaning med REBOA är behovet av en snabb och noggrann placering. Denna teknik kan ge total ocklusion av aorta antingen strax ovanför diafragma (zon I), för att kontrollera intraabdominell blödning, eller ovanför aorto-iliakala bifurkationen (zon III), för att kontrollera blödning i bäckenet eller proximala extremiteter .
Djurstudier tyder på att zon I REBOA är överlevnadsbar i 60 min och zon III i 90 min. Norii-registerstudien visar dock att zon I-ocklusion i 45 minuter var enhetligt dödlig och det fanns endast två överlevande efter 90 minuters REBOA-ocklusion i Inoue-registerstudien. När REBOA-katetern väl är uppblåst är tiden för att uppnå definitiv kontroll av blödningen begränsad och behovet är absolut .
Ballonguppblåsning
Ballonguppblåsning är en integrerad del av ingreppet och måste utföras noggrant. Ballongen ska pumpas upp tills blodtrycket ökar och den kontralaterala femoralpulsen stoppas, cirka 8 ml för zon I eller 3 ml för zon III .
Det är av avgörande betydelse att den behandlare som utför REBOA är medveten om de komplikationer som är relaterade till uppblåsningsnivån och varaktigheten av uppblåsningen i detta steg av ingreppet. Läkaren bör vara försiktig så att ballongen inte överuppblåses, eftersom en överuppblåsning kommer att spräcka ballongen eller blodkärlet . I en systematisk genomgång utförd av Morrison JJ et al. 2016 identifierades sammanlagt 83 studier som rapporterade tre dödsfall direkt kopplade till ballongrelaterade komplikationer . Alla patienter behandlades för rupturerat abdominellt aortaaneurysm (rAAA) och fick transbrachial aortaocklusion utförd. Två ballonger bröts, vilket ledde till hastig kardiovaskulär kollaps och död. Aortaskadan inträffade i samband med postpartumblödning (PPH) och uppmärksammades snabbt på grund av hypotoni efter hysterektomi och ballongdeflation. Man misstänkte att ballongens överinflation hade orsakat skadan på aorta . Som tidigare nämnts måste läkaren, för att undvika ballongruptur, vara uppmärksam på blodtrycket och den kontralaterala femoralpulsen och kontrollera om den första ökade och den andra slutade .
En annan komplikation som måste undvikas är den djupa ischemi som är relaterad till en långvarig ocklusion. Djurdata tyder på att långvarig ocklusion av aorta är förknippad med ischemi-reperfusionsskada och potentiellt en ökad risk för död . Den djupa distala ischemin innebär att det finns en maximal användningstid för REBOA som inte kan förlängas . Ocklusionsperioder som överstiger 40 minuter kan leda till irreversibla organskador och död. Dessutom kan suprafysiologiska ökningar av blodtrycket proximalt om ocklusionsballongen under REBOA bidra till hjärtsvikt och exacerbation av traumatisk hjärnskada .
För att förstärka idén om att tiden för ocklusion måste vara minimal rapporterade Saito N et al. att tiden från uppblåsning till deflatering av aortaballongen hos överlevare som överlevt 24 timmar var kortare än hos icke överlevare. Man misstänkte att reperfusionsskador orsakade av systemisk ischemi skulle leda till döden. I experiment med svin rapporterade Morrison et al. att en längre tid för uppblåsning av aorta ökade frisättningen av interleukin-6, förekomsten av andningsnödsyndrom hos vuxna och användningen av vasopressorer .
I ett försök att minimera distal ischemi och förlänga varaktigheten för användning av REBOA har studier lett till utveckling av partiell REBOA (pREBOA), där ballongen deflateras något, vilket möjliggör en viss grad av flöde bortom ballongen . Flera kliniska och translationella rapporter tyder på att partiell återställning av aortaflödet genom partiell aortaocklusion kan tjäna till att samtidigt mildra de negativa effekterna av aortaocklusion på både proximala och distala kärlbäddar, samtidigt som man strävar efter att begränsa pågående blödning hos den blödande patienten .
Och även om REBOA-tekniken fortsätter att studeras, visar vissa studier att ett partiellt tillvägagångssätt upprätthåller den normala fysiologin bättre än det kompletta tillvägagångssättet, minimerar de systemiska konsekvenserna av ischemi i distala organ och minskar den hemodynamiska instabiliteten, vilket ger möjlighet till längre interventionsperioder .
Hantering under ballongocklusion
Under ballongocklusion kan specifika komplikationer uppstå, t.ex. att man får tillgång till fel kärlträd, felplacering av tråden eller ballongen i det arteriella systemet, skapande av dissektionsflikar eller annan artärskada, retroperitoneal blödning, utveckling av laktacidos och organdysfunktion samt utveckling av blodproppar som kan leda till ischemi i extremiteterna .
REBOA-placering i vissa länder kräver för närvarande stora arteriella sladdar, t.ex. 7 till 14 Fr i den gemensamma femoralartären. Det har rapporterats att dessa stora slidor kan vara förknippade med allvarliga komplikationer, inklusive ischemi i nedre extremiteter och amputationer. Dessa komplikationer kan vara relaterade till den nästan ocklusiva diametern hos dessa stora sladdar, den tid de stannar kvar i artären, platsen för insättning och potentiella skador som kan orsakas under insättningen.
Dessa problem relaterade till hanteringen av REBOA har lett till att läkare har ställt hypoteser om att en av orsakerna som är förknippad med komplikationsfrekvensen skulle kunna vara diametern på sladdarna. I en prospektiv observationsstudie av Walter L. et al. föreslogs att användningen av nya anordningar med låg profil skulle kunna minska vaskulära komplikationer i samband med REBOA .
En retrospektiv granskning av patienter som fick REBOA genom en 7 Fr slida för refraktär traumatisk hemorragisk chock utförd från januari 2014 till juni 2015 vid fem tertiärvårdssjukhus i Japan rapporterade att 7 Fr introduktionsanordning för REBOA kan vara ett säkert och effektivt alternativ till sladdar med stora borrhål och kan stanna kvar på plats under återupplivningsfasen efter ingreppet utan sekvenser. De främsta fördelarna med ett 7 Fr-system inkluderar tolerans av en förlängd tid med inbyggd slida och förmågan att avlägsna slidan framgångsrikt med endast manuell kompression .
Ballongdeflation
REBOA-ballongdeflation och efterföljande reperfusion är ett integrerat skede i ingreppet och kan leda till potentiella kardiovaskulära komplikationer. Tidigare har kliniska riktlinjer rekommenderat kontrollerad deflation av ballongen för att minimera plötsliga fysiologiska störningar. I en studie som genomfördes vid användning av REBOA hos 13 patienter med bäckenfrakturer fann man dock att sex patienter upplevde en hemodynamisk chock vid ballongdeflation. Av dessa sex patienter återupplivades tre, en återhämtade sig efter återfyllning av ballongen och de återstående två dog av chocken. Detta tros bero på den snabba frisättningen av ischemiska metaboliter som kväveoxid och proinflammatoriska mediatorer efter att REBOA-ballongen har släppts ut, vilket resulterar i vasodilatation och refraktär hypotension, vilket i slutändan leder till hemodynamisk kollaps . Dessutom är adekvat kommunikation inom återupplivningsteamet och med anestesiteamet avgörande för att se till att förberedelser finns på plats för omedelbar återfyllning av ballongen vid behov. Genom detta tillvägagångssätt försöker man förhindra den snabba minskningen av efterbelastningen och den efterföljande hypotoni som kan leda till hemodynamisk instabilitet . I en djurstudie som utfördes på åtta svinmodeller av blödning fann man dock att graderad ballongdeflation fortfarande ledde till en snabb ökning av aortaflödet följt av en minskning av det proximala medelartärtrycket. Dessutom var den tid som krävdes för återgång till distalt aortaflöde varierande och inkonsekvent mellan försökspersonerna.
Borttagning av slidan och postoperativ hantering
När ingreppet är slutfört och ballongen deflerats kan både REBOA-ballonkatetern (och tråd om den används) avlägsnas och olika tekniker kan användas för att avlägsna anordningen, och man måste försäkra sig om att det inte finns någon blodpropp i slidan eller i slidans distala extremitet. Slidan kan sedan avlägsnas genom ett kirurgiskt längsgående snitt genom ljumsken, varvid både distala och proximala delar av slidan exponeras, innan artären stängs på lämpligt sätt. I en retrospektiv femårsstudie av 48 patienter som genomgått REBOA var utveckling av distala tromber och arteriell dissektion vanligt förekommande, på grund av de långa perioderna av ocklusion efter insättning av slidan. Fem patienter krävde ytterligare vaskulära ingrepp; två krävde trombektomi med reparation av dissektionsfliken och lappangioplastik; en krävde trombektomi med lappangioplastik; en krävde trombektomi, interpositionstransplantat och profylaktisk fasciotomi; och en krävde trombektomi med reparation av dissektionsfliken. Ingen av dessa patienter fick några komplikationer till följd av ingreppen . Iskemi i nedre extremiteten som leder till amputation har också varit en rapporterad komplikation efter avlägsnande av slidan. I en retrospektiv sexårsstudie som genomfördes i Tokyo, Japan (n = 24) drabbades två patienter av ischemi i nedre extremiteterna efter avlägsnande av slidan, som båda krävde amputation under knäet. Detta beror på den långvariga systemiska ischemin. I studien rapporterades också andra allvarliga systemiska komplikationer, bland annat nio patienter med akut njurskada och nio patienter med multiorgansvikt, som också är komplikationer till följd av systemisk ischemi . De inflammatoriska följderna av REBOA är inte välkända, men dessa resultat ger mandat för behovet av aggressiv och förebyggande diagnos och behandling av ischemiska metaboliter, kliniska konsekvenser av långvarig aortaocklusion och oidentifierade vaskulära komplikationer i samband med förfarandet. En vaksam bedömning av perfusion av abdominella slutorgan och distala extremiteter är kritisk, och det är klokt att avbilda åtkomstställen inom 24-48 timmar efter avlägsnandet av slidan.
Asområden för framtida forskning
De exakta indikationerna för REBOA förblir osäkra . Framtida studier bör fokusera på vilka patientpopulationer som är lämpliga för REBOA, samt identifiera den tidsram vid vilken REBOA är mest effektiv. Innan läkarkåren försöker utvidga indikationerna för REBOA bör man först förstå alla dess komplikationer . En av de nuvarande utmaningarna för ett allmänt införande av REBOA är bristen på data. Det behövs mer solida, prospektiva bevis för komplikationer i varje skede av REBOA. En starkare evidensbas för komplikationerna i varje steg av förfarandet behövs för att fullt ut förstå när och var REBOA är mest effektivt samt under vilka förhållanden det inte bör utföras. Med ökande användning över hela världen kommer mer forskning och data förhoppningsvis att inse REBOA:s stora potential, inte bara för NCTH utan även bland ett bredare spektrum av torsoblödningar inom traumamedicin.